经皮针刺筋膜切开术和脂肪填充对女性因气性坏疽导致臀骶部感染手术术后凹陷性瘢痕的美学矫正

任学会，韦辉，贺天遥，吕 航

(北京禾美嘉医疗美容医院，北京，100025）

瘢痕是机体修复创面的必然结果，是创面愈合的产物和象征[1]。当皮肤受到深及真皮网状层的损伤时，都会形成不同程度的瘢痕。在创面愈合过程中，正常的瘢痕形成有积极的作用，是人们所期待的，称为生理性瘢痕[2]。而当瘢痕的异常生长时，就形成了增生性瘢痕、瘢痕挛缩、瘢痕疙瘩等病理性瘢痕[3]。气性坏疽是由产气荚膜梭菌等引起的肌坏死，是一种发展迅速、预后差的厌氧菌感染，临床上多见于广泛的软组织毁损伤和严重的挫裂伤，同时合并重要血管神经损伤及粉碎性骨折的伤口，是创伤骨科急症之一[4]。其临床特点是广泛肌肉坏死及大量皮下气肿形成，可累及皮肤全层及皮下脂肪组织，临床常采用手术治疗，但术后容易遗留瘢痕，给患者带来严重的生理和心理负担。因臀部轮廓畸形、臀部瘢痕难看而不敢穿泳装，是中国许多年轻女性较为常见的主诉。

“用类似的组织去修复”是修复重建的重要原则[5]。自体脂肪移植技术作为病理性瘢痕的重要修复方法之一，形态自然且效果长期有效[6]。但在瘢痕组织修复重建中，脂肪移植后未能与移植区建立血液循环的部分会因缺血缺氧发生脂肪坏死，可导致手术失败。本报道介绍一种新的手术方法——“经皮针刺筋膜切开术”结合脂肪填充，并将其应用于1例臀骶部感染手术术后凹陷性瘢痕和增生性瘢痕美学矫正中，旨在提高脂肪移植瘢痕修复效果，现报告如下。

1 病例报道

受术者为32岁女性，身高162 cm，体重54.2 kg，BMI为20.65 kg/m2；于2018年9月来我院脂肪整形美容科就诊，主诉：①臀部气性坏疽手术术后瘢痕影响美观；②臀区轮廓凹陷畸形；③臀部欠饱满，形态欠佳；④上臂、腰腹、后背、大腿、小腿等部位脂肪堆积。患者希望通过自体脂肪丰臀术结合吸脂术进行改善。了解既往病史，受术者童年时期发生过臀部气性坏疽感染外伤，累及皮肤全层及皮下脂肪组织，手术愈后形成了以凹陷性瘢痕、增生性瘢痕为主的软组织凹陷畸形、瘢痕凹陷、轮廓畸形。查体：臀部气性坏疽术后，臀部多处瘢痕，黏连严重，瘢痕位置以受术者腰骶结合部三角区为中心，在整个臀区体表多处扩散，呈无规则分布，瘢痕形态以碟状、线条状凹陷为主，就诊时，瘢痕处于稳定成熟期，适合手术治疗。诊断为臀骶部感染手术术后瘢痕畸形。

图1 a、b术前，c.术后第7天，d.术后7个月视图可见双侧臀骶部感染后凹陷性瘢痕外形改善显著

图2 二阶段a.术前，b.画线，c术后第7天

采用经皮针刺筋膜切开术和脂肪填充对患者进行美学矫正，手术方法如下。①手术策略：采用分阶段手术治疗，利用“经皮针刺筋膜切开术”和脂肪填充，“点状穿刺剥离”松解移植受区的块状、条索状瘢痕组织，形成交错的划痕缺口，小空间撑开皮下组织操作平面，松解瘢痕与真皮网状层、皮下、筋膜组织的纤维化粘连，创建若干个带微小血管蒂支架的“蜂巢状”组织腔隙，搭建适合脂肪移植组织成活带有小洞或缺口的移植受区架构，配合脂肪移植注射填充，松解瘢痕的同时纠正凹陷性瘢痕的容量缺失，矫正增生性瘢痕的成纤维细胞过度增生、胶原沉积。②手术计划：第一阶段的目的是矫正臀区碟状凹陷性瘢痕，利用颗粒脂肪填充，修补臀区皮下组织缺损及其区域的低陷。第一阶段计划自体脂肪移植瘢痕修复手术治疗+脂肪移植丰臀术，于2018年9月27日手术，臀区脂肪注射量为600 ml，其中双侧臀部各移植脂肪300 ml。第二阶段的目的是矫正臀区线状增生性瘢痕，消除瘢痕组织高于周围正常皮肤形成的牵拉挛缩、局部增厚肥大，使皮肤恢复平整，与周围组织具有相似的质地和一致性。第二阶段计划自体脂肪移植瘢痕修复手术治疗+脂肪移植丰臀术，臀区脂肪注射量为600 ml，其中双侧臀部各移植脂肪300 ml。于2020年6月24日手术，采用臀区脂肪移植填充联合吸脂术，行皮下移植-臀大肌阔筋膜张肌浅层脂肪移植，改善臀区扁平，提升臀区凸度，对双侧大腿、髂腰、上臂、腰腹、后背、小腿进行相邻部位美学一体化设计，完成腰臀腿联合塑形，整体体型协调美学目标。③手术操作：术前画线标记瘢痕治疗靶区和臀畸形部位；患者取站立位，标记预吸脂的范围。术前给予局麻+静脉强化麻醉镇静镇痛，采用肿胀注射麻醉法。在标记区沿皮纹方向切开约0.4 cm切口，注入肿胀液于皮下脂肪层，浸润30 min。脂肪移植供区以大腿为主，采用低压（15～30 kPa）取脂技术，采用20 ml/50 ml规格注射器，连接2.5 mm/3.0 mm口径、多侧孔、钝头取脂针，连接负压吸引装置抽吸脂肪组织；在获取小颗粒脂肪和非结构性脂肪时，宜采用直径≤3 mm、侧孔0.8～1.6 mm的多侧孔、钝头取脂针获取脂肪。借助辅助器械“一种脂肪移植手术用注射器负压恒定固定片”[7]，实现用20 ml注射器稳定保障在脂肪颗粒成活率最高的5 ml负压下完成取脂手术。取脂量取决于臀骶部感染手术术后瘢痕的大小、数量和严重程度，结合脂肪移植丰臀术美学需求确定。大腿取脂操作完成后，负压抽吸适量脂肪，雕塑形体轮廓，目标部位包括上臂、髂腰、腰腹、后背、小腿。脂肪组织颗粒获取后，采用静置沉淀法，将装有颗粒脂肪组织的注射器置于试管架上进行静置，加入适量生理盐水或林格液冲洗后静置沉淀30～60 min，待混合物分层后，去除上层脂滴及下层液体，将中层的脂肪收集备用。此过程尽量缩短脂肪组织的离体时间，脂肪组织离体应迅速放入4℃环境中无菌低温保存，降低组织代谢，缓减缺血缺氧导致的细胞损伤；全封闭制备并存储脂肪。受术者取俯卧位进行脂肪移植。髋部弯曲，臀区呈“折叠刀”样弯曲位置。移植前，对移植受区瘢痕皮下粘连部位进行预处理。使用5 ml注射器空针管，搭配14 g锐针作为切开工具，远端开始，向近端用针头的尖部刺入皮肤，“点状穿刺剥离”松解移植受区的块状、条索状瘢痕组织，形成交错的划痕缺口，小空间撑开皮下组织操作平面，释放瘢痕与真皮网状层、皮下、筋膜组织的纤维化粘连。利用“经皮针刺筋膜切开术”在瘢痕组织移植受区皮下层创建若干个带微小血管蒂支架的“蜂巢状”组织腔隙，搭建脂肪移植受区皮下层有氧空间架构，重建组织腔隙，确保单次脂肪移植输注的微粒圆球半径＜2 mm（1 mm≤r≤2 mm），实现移植脂肪组织与瘢痕组织移植受区空间的接触表面积的最大化，为移植区建立良好血运空间打下基础。以无菌纱布压迫止血。移植时，臀区脂肪注射入路采用臀间沟-腰骶结合部入路，顺着臀大肌平行于肌肉的角度入路，从操作安全性出发，入路角度应＜30°，可降低血管损伤的概率。在臀区脂肪注射操作时的重要动作要领是使用连续的动作，多次重复注射。注射深度和层次：臀区脂肪注射层次仅限皮下层，适量均匀注射，严禁臀区深层及肌肉内注射。考虑东方女性对臀区形态美的追求，且单纯的皮下脂肪层和肌膜浅层的填充量就足以达到求美者的目标，因此临床中常行皮下层的脂肪填充。另外，结合臀区皮下韧带结构（皮肤坐骨韧带、皮肤骶骨韧带）的解剖，臀区中外区皮下层注射相对安全。注射完成后轻柔按摩，使脂肪均匀分布。缝合切口，并在术后使用加压服，术后第3天逐渐恢复正常活动。

2 结果

第一阶段自体脂肪移植瘢痕修复手术治疗+脂肪移植丰臀术后，臀区脂肪注射量为600 ml，其中双侧臀部各移植脂肪300 ml，无严重不良反应发生。术后7 d～21个月随访期间，脂肪来源干细胞的再生效应逐渐显现，臀区碟状凹陷性瘢痕改善，臀区皮下组织缺损及其区域的低陷恢复正常，臀区轮廓外形恢复正常，臀区皮肤平整度提升（图1）。第二阶段自体脂肪移植瘢痕修复手术治疗+脂肪移植丰臀术后，臀区脂肪注射量为600 ml，其中双侧臀部各移植脂肪300 ml，无严重不良反应发生。术后7 d～21个月随访期间，臀区线状增生性瘢痕改善，皮肤恢复平整度、柔软度、弹性进一步增强（图2）；臀型整体凸度提升，外观圆润丰满，腰臀比达到美学要求，腰臀腿美学轮廓线自然过渡衔接，臀区轮廓与整体形体轮廓协调美观。

3 讨论

引起气性坏疽的主要菌种为产气荚膜梭菌（Clostridium peoeringens），可在人体各层组织内繁殖，分解组织中糖类和蛋白质，而分解产生的大量气体使组织膨胀，蛋白质的分解和明胶的液化，产生硫化氢，使伤口产生恶臭；血管内皮细胞的破坏和渗透性增加，造成局部水肿[8]。局部缺血合并各种外毒素作用，使伤口内组织进一步坏死和腐化，更有利于细菌繁殖，使病变进一步恶化。由于局部缺血，巨噬细胞和抗体的免疫作用受限，无法发挥正常作用。病理学上，气性坏疽病灶处可见特有的皮肤红紫色或青铜色样改变及皮肤周围出现血性水泡[9]。临床常采用手术治疗气性坏疽，但术后容易遗留瘢痕，给患者带来严重的生理和心理负担。

自体脂肪移植技术实现了在松解瘢痕的同时纠正瘢痕的容量缺失的效果。由于脂肪来源干细胞的持续作用，能够促进胶原合成及血管再生，加速创面愈合，还有利于瘢痕组织及其周围组织的重塑。将脂肪组织通过注射的方式移植到瘢痕组织内，抑制成纤维细胞的过度增生，对瘢痕组织生理及外在结构的变化具有重要作用[10-12]。但在脂肪移植对瘢痕组织修复重建的临床操作中，瘢痕组织致密，弹性较差，瘢痕局部血液循环差，瘢痕与真皮、皮下、筋膜组织的纤维化粘连严重，造成脂肪移植受区血氧供应环境的“先天性贫瘠”，影响临床修复效果。

“经皮针刺筋膜切开术”应用了组织工程学原理，将病理性瘢痕转化为组织再生基质，通过一系列经皮切口和交错切口扩大瘢痕组织/筋膜并使其变形，转化为若干个带微小血管蒂支架的“蜂巢状”组织腔隙，形成了适合脂肪移植组织成活带有小洞或缺口的移植受区支架，配合在臀区恰当的层次的细致操作脂肪移植，搭建脂肪移植受区皮下层有氧空间架构，脂肪移植瘢痕修复再生效果好。这种手术微创、简单、自然、安全、有效，可作为提高脂肪移植瘢痕修复手术的一种新型临床路径推广使用。

综上所述，经皮针刺筋膜切开术结合脂肪填充治疗臀骶部感染手术术后瘢痕畸形，同时结合脂肪移植丰臀术、吸脂术可获得良好的美化效果，受术者满意度高；脂肪移植手术填充部位皮肤平整，外观自然，弹性好；原有皮肤瘢痕消退效果肯定，达到就诊者对美容的期望值，其成功的关键是彻底释放纤维化粘连。