帕金森病患者夜间高血压的临床特征及影响因素

李丽霞，刘丽，连腾宏，郭鹏，丁杜宇，李丹凝，张伟娇，关惠盈，张巍

(首都医科大学附属北京天坛医院：1综合内科，2神经病学中心，北京100070；3 国家神经系统疾病临床医学研究中心，北京 100070；4 北京脑重大疾病研究院帕金森病研究所，北京100053；5 北京帕金森病重点实验室，北京100053)

帕金森病 (Parkinson′s disease，PD) 是常见的神经变性疾病，人口老龄化进程的加速使PD的发病率日益增高。PD患者除了静止性震颤、肌强直、运动迟缓和步态姿势异常等运动症状外，还存在多种非运动症状，包括睡眠障碍、神经精神症状、自主神经功能障碍及感觉异常等[1]。血压异常是PD患者自主神经功能障碍重要的临床表现，包括夜间高血压(nocturnal hypertension，NH)、血压昼夜节律异常及体位性低血压等[2]。目前，对PD伴发NH(PD-NH)的研究较少。本研究探讨PD-NH患者的临床特征、NH与自主神经损害的关系及其对PD患者血压变异性及心脏结构的影响，寻找PD患者夜间血压异常的可能影响因素。

1 对象与方法

本研究通过首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会审批，并征得患者同意，签署了参加临床研究的知情同意书。

1.1 研究对象

连续收集2017年1月至2020年1月就诊于北京天坛医院神经病学中心的PD患者。PD纳入标准：根据2015年国际运动障碍协会(The Movement Disorder Society , MDS)公布的修订版PD最新诊断标准[3]，入选临床确诊的PD患者和临床可能的PD患者。NH诊断标准：根据2018年欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会指南[4]，NH的诊断标准是：24 h动态血压监测显示夜间平均收缩压≥120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)夜间平均舒张压≥70 mmHg。排除标准：因各种原因导致的不能配合或不愿配合完成24 h动态血压监测及相关量表评测；合并急慢性精神性疾病、神经肌肉病、中枢神经系统感染性疾病；合并急性心肌梗死、心房颤动、心肌炎及重度心脏瓣膜性疾病；合并严重肺脏、肝脏、肾脏或血液系统、消耗性疾病。

1.2 方法

1.2.1 记录临床信息 根据上述入选标准及排除标准连续纳入临床确诊PD患者及临床可能的PD患者共150例。记录入选患者的一般人口学资料，包括性别、年龄、病程等。记录有无高血压病、糖尿病及冠心病等病史。根据患者每日服用抗PD药物的情况[5]，计算左旋多巴等效剂量。

1.2.2 评价临床症状 采用Hoehn-Yahr分期评价PD患者的病情程度。采用统一帕金森病量表第Ⅲ部分(unified Parkinson′s disease rating scale Ⅲ，UPDRS Ⅲ)评价患者的运动症状。根据临床表现将PD患者分为震颤型、强直型和混合型，计算每组各临床分型的比例。采用帕金森病自主神经症状量表(the scales for outcomes in Parkinson′s disease-autonomic, SCOPA-AUT)评价患者的自主神经症状。

1.2.3 动态血压监测 采用德国生产的24 h动态血压监测仪(型号MOBIL-O-GRAPH) 对患者进行24 h动态血压监测。动态血压监测当天，患者按照昼夜时间进行作息，继续按照以往的服药情况服用抗PD药物及降压药物，保持日常生活活动不受影响。在日间(6：00点～22：00点)，30 min记录1次血压；在夜间(22：00点～6：00点)，60 min记录1次血压。记录全天、白天及夜间的收缩压标准差和相应时段的舒张压标准差。如果患者24 h动态血压监测的记录时间不足22 h或无效记录大于总血压记录20%者,则剔除或者重新做24 h动态血压监测。按照是否伴有NH将PD患者分为PD-NH组和PD不伴发NH(PD with no NH，PD-nNH)组。

1.2.4 心脏超声 采用美国GE公司生产的LogicE9超声诊断仪进行心脏超声检查。患者取左侧卧位，采用经胸骨旁左心室长轴切面，测量患者左心房内径(left atrial diameter, LAD)、左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter, LVEDD)、左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness, LVPWT) 及舒张末期室间隔厚度(end-diastolic interventricular septal thickness, IVSd)。采用Simpson法测量左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者人口学特征比较

入组150例PD患者中，96例伴发NH(PD-NH组)，NH发生率为64%；54例不伴发NH(PD-nNH组)。2组患者人口学资料及相关临床资料比较见表1。PD-NH组合并高血压的患者多于PD-nNH组，SCOPA-AUT总分高于PD-nNH组，2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者血压变异性比较

PD-NH组全天收缩压标准差、晚间收缩压标准差及晚间舒张压标准差明显高于PD-nNH组，组间差异有统计学意义(P<0.05；表2)。

表2 2组患者血压变异性比较

2.3 2组患者心脏结构功能比较

PD-NH组患者舒张末期室间隔厚度、左室后壁厚度均明显大于PD-nNH组患者(P<0.05；表3)。

表3 2组患者心脏结构和功能比较

2.4 PD-NH影响因素的logistic回归分析

PD-NH组和PD-nNH组间比较具有统计学差异的变量包括既往高血压、SCOPA-AUT评分、全天收缩压标准差、晚间收缩压标准差、晚间舒张压标准差、舒张末期室间隔厚度、左室后壁厚度，将上述因素作为自变量，以有无NH作为因变量，采用进入的方式进行logistic回归分析。结果显示，晚间收缩压标准差 (OR=1.160，95%CI1.010～1.332，P=0.035)和舒张末期室间隔厚度(OR=1.589，95%CI1.059～2.384，P=0.025)是PD-NH的独立相关因素(表4)。二者的回归系数都是正值，提示晚间收缩压标准差增大、舒张末期室间隔厚度增高是PD-NH的独立影响因素。

3 讨 论

在健康成年人中，血压特点通常呈昼高夜低的昼夜节律模式。近年来，在临床中广泛使用24 h动态血压监测，以更全面地评估血压状况，也产生了许多新的诊断和预后概念，包括NH。自主神经功能受损可能是缺乏夜间血压下降机制的基础[6]。自主神经功能损害是PD常见的非运动症状之一[7]。Sharabi等[8]研究发现，近半PD患者会出现NH，同时该研究发现NH会增加PD患者罹患心血管疾病的风险。本研究纳入的150例PD患者中，96例患者伴发NH。NH在PD患者中的发生率很高，这种异常血压状态在PD患者的日常管理中较难发现，需要引起医师、患者及其家属的高度重视。

NH在高血压患者中的发生率较高，甚至在诊室血压已达标的患者中普遍有夜间血压升高的情况存在，是影响动态血压达标的一个重要因素[9]。本研究也发现，PD-NH组既往有高血压的患者多于PD-nNH组。因此，对于有高血压病史的PD患者不仅要关注其白天的血压，也应关注其夜间的血压状态。

当路易小体出现在下位脑干，如延髓的迷走神经背核时，PD患者即表现出自主神经功能障碍。在PD患者出现运动症状之前，自主神经系统就可以受累[10]。Müller 等[11]研究发现，NH是PD患者心血管自主神经功能受损的表现之一。目前，临床评估自主神经功能常用的是国际上广泛认可的SCOPA-AUT量表，其涵盖胃肠道、泌尿系统、心血管系统、生殖系统、体温调节及瞳孔调节症状共6个系统的评估。该量表分值越高，表示自主神经的功能障碍越严重。本研究采用SCOPA-AUT量表评价发现，PD-NH组患者SCOPA-AUT总分明显高于PD-nNH组，提示PD-NH组患者自主神经损害更明显。但进一步回归分析未发现SCOPA-AUT总分增高是PD-NH的独立影响因素，考虑SCOPA-AUT量表在评价PD是否伴发NH中的价值可能有限。

表4 PD-NH影响因素的logistic回归分析

血压变异性是指在某段特定时间内血压的波动程度，其异常增高反映血压波动程度的增大。一般以特定时间段测量的血压读数平均值的标准差来表示血压的变异性。本研究结果显示，PD-NH组全天收缩压标准差、晚间收缩压标准差及晚间舒张压标准差明显高于PD-nNH组，提示PD-NH患者血压变异性增大。进一步的回归分析发现，晚间收缩压标准差增大是PD-NH的独立影响因素。研究发现[12]，血压变异性增大与靶器官结构和功能损害及心脑血管事件密切相关，其对预后的影响独立于血压的绝对水平。血压变异性增大可增加对血管壁的剪切力，从而破坏血管，导致动脉粥样硬化的发生及进展，更易引起靶器官受损。因此，临床医师应重视PD伴发NH患者血压变异性增大导致的不良影响。

近年来已有大量研究显示，NH对靶器官的危害性较日间高血压更显著，NH导致心室重构、心脑血管疾病的发生率明显升高，并加速肾功能损伤及其组织病理损伤[13,14]。Abdalla等[15]的研究纳入1 015例研究对象，发现夜间血压升高与左心室质量增加具有相关性，左室肥厚的发生率也很高。左室肥厚是重要的心脏损害，左室肥厚的发生和严重程度对患者的预后也有重要意义。本研究发现，PD-NH组患者舒张末期室间隔厚度、左室后壁厚度明显高于PD-nNH组患者。回归分析发现，舒张末期室间隔增厚也是PD-NH的独立影响因素之一，提示NH与PD患者左室肥厚的发生及进展密切相关，影响PD患者的预后。

本研究探讨了NH对PD患者血压及心脏结构与功能的影响。然而，本研究结果来自单中心，样本量有限，期待未来进行多中心、大规模样本量的临床研究加以证实。

综上所述，本研究结果显示PD-NH的发生率高，应引起临床医师的重视。另外，晚间收缩压标准差增大与舒张末期室间隔厚度增加是PD-NH的独立影响因素。PD患者伴发NH严重影响其预后，因此，建议对PD患者常规行24 h动态血压监测，以期实现对PD-NH的早发现、早治疗，改善PD患者的预后。