电子病案在商业保险中的应用

李恕

摘要：随着国民生活水平提高、人们防范风险的意识逐步养成，职工医疗保险越来越无法满足公众的保险需求，商业保险行业由此得到了快速的发展。文中运用调查法和文献分析法对电子病案在商业保险投保、理赔中的应用进行分析，并以沈阳地区电子病案为例，调查电子病案利用现状并提出可行建议。

关键词：沈阳电子病案 商业保险 病历档案

一、引言

病历档案包括患者自述病史、医师面诊观察、检验结果、医生诊断、诊疗方案等信息，是医务人员临床判断的真实记录，是医学史的记忆与刻痕。我国第一个病案室于1921年在北京协和医院诞生，在诞生初期病案室主要负责收集整理保存纸质病历档案，经过近100年的发展，如今各医院已广泛使用电子病历系统，电子病历档案越来越得到高效地利用，在应用范围方面也得到了极大的扩展。其中，在商业保险方面电子病历档案作用尤为显著。

二、电子病案在商业保险投保中的应用

电子病案（EMR）是集存储、检索、利用为一体的基于特定系统的电子化病人信息档案。电子病案在商业保险投保中的运用主要体现在核保方面。商业保险产品在购买时会有健康告知的环节，如果被保险人有健康告知中提及的健康问题，就需要进行核保，也就是投保的审核。核保主要分为线上智能核保与线上线下人工核保两种方式。线上智能核保是根据自己的病案信息，在产品智能核保程序中选择所患疾病的上级目录，再根据智能核保要求进行回答。人工核保多为邮件沟通的方式，具体操作为投保人把被保险人的电子病案通过邮件发送给保险公司进行人工审核。在核保过程中投保人需要掌握被保险人所有的病案资料，否则一旦发生产品健康告知提及、医院里有记录但是投保人没有如实告知的情况就会在理赔时产生纠纷。

从历年商业保险公司拒赔原因数据来看，投保人未做到如实告知是除了“不在理赔范围内”以外拒赔案例中最为常见的原因。而电子病案的存在可以给保险公司及被保险人双方提前规避风险，保险公司在保单审核时通过电子病案了解到被保险人的健康状况，也就有效避免了因投保人疏忽导致的未如实告之情况。随着互联网的发展，各类规避风险的投资方式纷纷出现，如水滴筹、相互保等，这类新事物并不属于传统保险的范畴，但确实在规避风险投资中占据一席之地。互联网保险的出现对电子病案利用产生了新的要求，由于互联网保险是线上运营，在广告费、营业地点租金、人力成本各方面开支远低于线下保险，所以互联网保险可以把节省下来的资金用在降低产品单价上，这使得主打互联网保险的保险公司在产品价格方面非常占优势，甚至有一些保险公司抛弃了线下销售而采用整体线上运营的模式。投保人投保互联网保险的流程非常简单，实际操作完成整个流程只需要三分钟，但互联网保险在健康告知环节只列出疾病大分类提供参考，完全交给投保人来操作，投保人如果不参考自己的电子病案直接操作投保很容易漏掉需要提前进行健康告知的疾病，这就有后续出险互联网保险公司拒赔的可能。所以就算是在不需要保险公司提前人工审核投保人病案的互联网保险中，电子病案的作用也是不可忽视的。

三、电子病案在商业保险理赔中的应用

从保险公司视角来看，所有的保险公司目的都是盈利，在理赔方面肯定会严格调查被投保人在投保之前的身体状况，而对于被投保人身体状况真实的记录就是病历档案。根据保险合同条款，在投保人购买保险时就已经在法律上授予保险公司调查的权利，但因为医生手写的纸质病历档案大多保存于被投保人自己手中，在理赔时是不会主动提交的，所以保险公司只能从医院方面入手，调取被保险人所在地医院的电子病历档案作为理赔或者拒赔的依据。电子病案既包括传统纸质档案还可以记录声音、图像等内容，使病历信息更加全面。国内的保险公司与当地医院之间是存在一定程度的信息沟通的，如深圳市卫生信息集成化系统、武汉市医院间信息共享平台等，但并没有建立远程调阅数字化病案的云平台，保险公司在理赔审核时采用的方式依然是用人工的方式到各个医院调取档案。除此之外，保险公司还可以对被保险人的医疗保险卡消费记录进行调取审查，如果有购买高血压、痛风等疾病特定药物，也会有拒赔的可能。

在电子病案商业保险理赔应用中，可能存在医院病案室管理人员为避免后续与医院相关的保险理赔纠纷而拒绝向患者本人以外的代理人提供病案信息的情况，存在主观上保险理赔不确定因素。表面上看，保险公司掌握了比投保人本人更少的病案信息，如果遇到需要诉讼的理赔纠纷可能保险公司会更容易败诉给付理赔金额。但医院理赔不确定因素作为保险公司推出新产品时需要考虑的风险，使得保险公司与投保人之间不稳定因素增加，本应互利互惠的商业保险关系中不信任程度增加了，保险公司会在保险产品升级换代时将规避风险的合同条款添加进去，而投保人也会在投保时更犹豫。所以从长远角度来看，建立医院病案室合理统一的管理规定，督促医院方面在合法范围内积极提供病案利用，对投保人、保险公司两方都更有利。

四、沈阳电子病案利用现状

本人通过电话咨询以及实地走访的形式调查了沈阳七所三级医院的病案利用情况，分别是北部战区总医院和平分院（原沈阳二零二医院）、北部战区总医院（原沈阳军区总医院）、沈阳市骨科医院、中国医科大学附属第二医院（盛京医院）、中国医科大学附属第一医院、辽宁中医药大学附属医院、东北国际医院。

可见，在住院电子病案方面各医院都能做到建立电子病案系统、设立病案室，为患者及患者家属提供借阅、复印、打印服务，且多数医院在官方微信公众号、本院APP等平台开设了线上病案申请及邮寄服务。在住院电子病案以外的电子病案方面各医院对病历档案的管理方式有所不同，重视程度也不同。从目前收集到的资料来看，只有中国医科大学附属第二医院病案室支持用身份证号检索门诊电子病案，其他医院的门诊电子病案这方面有所欠缺，往往是就诊时医生把诊断信息手写在患者纸质病历本上，由患者每次就医时自主携带，医院没有进行备份，门诊病案丢失现象严重。开药记录电子病案方面除了中国医科大学附属第二医院以及辽宁中医药大学附屬医院可以使用身份证检索以外大多是采用患者持买药收据补印开药记录电子病案的方式，有很大局限性。在检查结果补印方面中国医科大学附属第二医院与东北国际医院都可以持身份证用机器自助打印，其他受调查的医院虽也按规定保存着患者以往检查结果档案但是只供本医院医疗纠纷时调取，不接待患者持身份证查询。

对于可以调取的病历档案也多存在时间限制，如北部战区总医院和平分院体检中心只能保存近两年的电子病案、中国医科大学附属第一医院人工打印只保存2018年10月之后的缴费记录，机器自助查看只能看到近30天的信息，住院病历只能线上调取2004年之后的电子病历，2004年之前的病历只接受电话咨询办理、辽宁中医药大学附属医院只保存2019年10月之后的检查结果病案、中国医科大学附属第二医院只保存2013年以后的门诊电子病案。问其原因多为系统更换、系统合并。因为各种客观条件限制，沈阳地区的投保人在健康告知环节很容易出现遗漏，尤其是在门诊急诊病历与开药记录方面。这就会为日后保险理赔埋下隐患。而商业保险纠纷本身消耗大量的劳务成本，无论是对消费者还是对保险公司来讲都是资源的浪费。

电子病案服务对象除保险公司以外还有患者本人及家属、医务人员、公检法及其他人员，近年来，电子病案服务对象趋于多元化，服务需求也不断增多，优化电子病案利用模式，完善电子病案信息系统，可以避免重复工作、提高工作效率、降低人工环节错误率，為各方提供便利的条件。

五、改进措施

（一）完善电子病案服务微信公众号建设

由上述调查可知目前沈阳依然有一些综合性的医院没有开设线上病历邮寄服务，而开设邮寄服务的公众号也存在页面加载失败、咨询电话无法接通、门诊电子病历缺失等问题。所以为了更好地提供服务，医疗机构应更加合理的开放患者查阅本人病历档案的权利、完善微信公众号的建设，与线上挂号、问诊、开药系统对接，开设线上病历智能查看以及疾病智能分类、跨院电子病案调阅功能，减少医院人工成本的同时为患者投保提供方便。同时改善商业保险中消费者与投保人之间信息不对称情况，避免投保人（患者）与保险公司获取电子病案权利不对等的问题出现。医院方面应参考《电子文件管理暂行办法》（中办国办厅字[2009]39号）文件，聘用专门的档案管理人员对纸质及电子文件进行全程管控，引入档案文件连续体理论，从病历档案产生之初就对其进行监管，参与到病历档案归档前的运转流程，设计区域电子病案联合微信公众号，实现电子病案区域化、集成化的管理模式及全流程电子签名技术，使得电子病历档案更符合规范。

（二）优化电子病案管理模式

电子病案在商业保险中需要用到的主要是住院病案，包括住院病案首页、入院记录、治疗方案及化验检查报告单、出院记录、医嘱及体温表。电子病案也是档案的一种，应多参考国内档案管理前沿来及时更新、调整院内档案管理模式。

医院内部病案室主要针对归档后的纸质及电子病案进行保存及提供利用，对于归档前的病历文件并不参与管理，归档前的病历文件大多由各部门自行管理并定期统一交给档案管理部门归档。这就会导致一旦在病历档案某个环节出现需要修正的点，如病历内医嘱用词有误、出院时间有误、病历本民族未填写电子病案默认为汉族等，需要利用病历进行投保的患者就不清楚应该找哪个部门来解决，档案部门不对病历内容负责、医护部门不对档案负责，很容易产生两边都没办法处理患者问题的情况，最后往往需要调动更多人力来共同协商解决，患者在这个过程中也花费了更多时间、精力，在商业保险中，对于既往症的概念界定非常严格，如医疗商业保险患者就医，与医生未沟通明确导致病案里出现了“长期”“反复”等字样，保险公司就可以以此作为依据证明患者在商业保险合同等待期内（已交钱但合同中某些条款未生效）或等待期以前（未交钱并且合同未产生）存在既往症，或重大疾病先兆，这类情况保险公司都是不赔付的。优化医院内部病案室主要是引入文件连续体理论来指导实践。由于电子档案数量迅速增多，原本的档案管理模式已经不再适用于现在的电子档案管理，文件连续体理论是专门针对电子档案产生后解决档案管理方面问题的理论，是文件生命周期理论的改良。该理论要求档案管理人员介入到电子文件生成过程中去，让档案管理人员从被动的档案保管者转变成主动的档案监管者，应用到医院电子病案管理实际中就是病案室管理人员参与到电子病案运转流程中，主动对电子病案运转流程进行监督，这样对于电子病历档案内容相关问题也可以由档案部门发起沟通并迅速解决。

医院的电子病案由各医院自己保存，不需要移交给档案机构保管，各医院都有自己的电子病案管理模式，在可利用的电子病案格式及内容涉及方面都有所区别，对投保人、投保人代理及保险公司都造成了很大困扰。应在区域间制定统一的电子病案格式及开放总原则，各医院可以依照总原则制定各医院的电子病案管理细则，这样就能在电子病案形成之初对其进行管理，整个电子病案运转流程清晰合理，最终形成可以调取的档案也会更加完整。

（三）建立信息共享平台

保险理赔审查以及病案调取一直是保险公司一项耗时且成本较高的工作，在互联网保险产品发展势头良好的今天，购买保险对于地区的限制变少，大量的异地客户申请理赔时，保险公司需要付出更多的成本，甚至需要派遣员工长途往返或者出资委托当地保险经纪公司办理。又同样因为成本问题，保险公司在核保时往往不会耗费人力开展调查，只会根据投保人提交的电子病案做出核保判断，这样“宽进严出”的运营方针虽然在短期来看更容易获得资金收益，但一旦到了理赔潮就会出现大量的理赔纠纷，反而会让公司损失更多人工成本与信誉，不利于保险公司长期发展。资本较为雄厚的保险公司有自己的理赔调查团队，但是对于那些运营成本比较少的保险公司则会把调查的任务外包给其他公司，这样无论是对于保险购买者还是对于保险公司来说都是十分耗时耗力的。如果能建立以生成层、应用支撑层、管理平台层、应用服务层为基础的医院与保险公司信息共享平台，可以有效地节约成本、提高效率、减少档案磨损、保障信息安全。以计算机为基础的电子病案管理系统使医院管理更加高效、便捷，既能减少商业保险理赔纠纷又能推动医院管理模式走向现代化。

在信息共享过程中需要注意网络安全性，运用互联网平台对医疗信息进行共享需要依据《信息安全等级保护管理办法》中的有关病案信息安全的规定来操作。合理使用数据加密技术及基本认证技术。虽然在保险购买者进行投保时已经对保险公司进行了授权，在合同里可以看到这样的条款“如您投保此保险……可以从任何单位、组织和个人就有关保险事宜查询、索取与本人有关的资料和证明”，但是保险公司在利用保险购买人病案信息进行审核评估时同样需要对保险购买人的信息进行保护，电子病案信息共享平台目前仍然在探索阶段，需要做好信息保护与监督工作，不断加强系统完善，充分保障其实用性。

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作者单位：辽宁大学历史学研究生院