基于计划行为理论对肿瘤患者PICC损伤行为发生的研究

曹兆铭，张会君，王迎春

(1.锦州医科大学护理学院；2.锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter ，PICC)，置入术危险度小、穿刺成功率高还能减少反复穿刺带给患者的痛苦。目前被广泛应用于肿瘤患者的化疗[1-3]，在化疗间歇患者需要对PICC导管进行维护和保护，否则就会出现相关并发症，据报道目前PICC相关并发症发生率达30%～40%[4-6]这些并发症会对患者身体造成损伤，严重时甚至需要拔除导管导致治疗中断。目前降低导管相关并发症的研究集中在置管的方式、导管材质、型号以及维护方式等方面[7-8]，但在临床工作中发现，大部分PICC相关并发症的产生与患者的某些损伤性行为有关，这些损伤行为增加了导管相关并发症的发生风险[9-10]。本研究初步调查了肿瘤患者化疗间歇对PICC导管的损伤性行为并通过半结构式深入访谈，围绕态度、主观规范和知觉行为控制3个方面对这些行为产生原因进行分析，并提出了一些解决办法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，选取2021年1月至2021年3月期间，在锦州医科大学附属第一医院置入PICC导管2个月以上的患者，入选患者标准：(1)患者知情同意，愿意接受采访并签署知情同意书；(2)患者年龄大于18岁；(3)患者神志清醒有一定的理解能力和表达能力；(4)患者病情稳定在访谈过程中不会产生意外。排除标准：(1)病情不稳定容易在接受采访时出现意外的患者；(2)在我院置管但不在我院长期维护；(3)受访途中想要退出。最终同意参与本研究并完成访谈的患者共34名，编号N1～N34。34名患者基本资料，见表1。

表1 受访患者基本资料

1.2 研究方法

1.2.1 访谈内容

本研究在获得医院伦理委员会的批准(受理号：KYLL202096)后开始实施，研究者首先根据研究目的，依照计划行为理论模型初步编制访谈提纲[11]，在咨询专家后修改并拟订了最终访谈提纲，内容如下：(1)态度测量：“您认为学习导管维护相关知识，严格按照要求对导管进行维护和保护有必要吗？为什么？”；(2)主观规范测量：“有哪些因素(自身、社会、家庭等)会让您产生对导管有损伤的行为？”；(3)知觉行为控制测量：“您认为及时到院维护导管以及平时生活中对导管实施保护有什么困难吗？”；(4)“您对医院或医院提供的PICC维护服务有什么意见或建议？”。

1.2.2 访谈方式

访谈前研究者向符合纳入标准的患者详细解释研究的目的、内容及过程，患者同意后与其约定访谈时间。访谈地点选择舒适、安静且不易被打扰的肿瘤内科示教室，在访谈开始前研究者再次介绍研究目的和访谈过程，告知患者访谈过程将被全程录音，再次询问患者是否愿意参与本研究，在患者签署知情同意书后开始访谈。采用半结构式访谈法由两名研究者与患者面对面深入访谈，每位患者访谈时间为20 min～30 min[12]，先使用问卷调查患者基本情况和PICC知识、信念以及行为现状，再围依据谈提纲进行访谈，引导患者回答并进行适当追问。为使患者提供的信息更加全面真实在访谈过程中适当使用访谈技巧，但避免诱导和暗示[13-14]。

1.2.3 知—信—行水平测量

考虑到一些损伤PICC导管的行为可能与患者对导管维护相关知识的掌握及信念有关，本研究使用魏华[15]设计的PICC 带管出院患者知—信—行问卷对患者进行评估，该问卷Cronbach α=0.790，问卷的内容效度指数(CVI)值为 0.89，该问卷共50个题目，问卷题型为判断题和单选题，患者回答正确判断为有该项能力(即得2分，赋值=2)，回答错误或未回答判断为没有该项能力(即得0分，赋值=0)。

1.3 资料整理与分析

访谈结束后24 h内由研究者将录音整理为文字稿。采用Nvivo 12软件对文字信息进行整理和归纳。首先采用开放编码，分别由2位研究者对录音中的文字信息进行分割和概念化，随后采用主轴编码，将开放编码加以分类和类聚，最后采用选择编码，将编码的内容进行合并整理，编入相应的主题。在此过程中如有不清楚之处返回研究对象处求证[16]。

1.4 质量控制

访谈者有一定的PICC置管治疗相关知识支持，访谈全程由两名研究者共同参与，一名研究员负责访谈，一名研究员负责记录和对访谈内容进行补充，确保访谈的全面性和严谨性，此外本研究的严谨性还体现在：(1)访谈者已经与患者建立了信任关系；(2)资料的分析由两名研究者独立进行分析，采用了合众法；(3)资料收集后，反馈给受访者，向受访患者求证资料的准确性和真实性。

2 结 果

2.1 受访者对导管维护知—信—行水平

2.2 基于计划行为理论的肿瘤患者PICC损伤行为影响因素分析

2.2.1 态度测量结果

88.2%(30/34)的患者认为不及时维护导管或偶尔的损伤行为不会导致严重后果，70.6%(24/34)的患者认为导管维护过于麻烦，17.6%(6/34)的患者对自身疾病及相关治疗行为抱有消极态度。

受访者3：“我每天那么多事，还得想着回医院换贴，洗澡又得把它包上，真的太麻烦了。”受访者30：“要按你们那个规定来，我一天都别干别的，光伺候它了”，受访者5：“我这个病也治不好，说不定哪天我就没了，没必要费心思。”受访者9：“不用那么在意，晚一两天跟早一两天没有什么区别，不会有太大的问题。”

表2 34名患者知-信-行问卷得分状况

2.2.2 主观规范测量结果

既往经验(52.9%，18/34)、家人言行(47.1%，16/34)以及他人行为(14.7%，5/34)均可影响到患者对导管的维护行为。其中既往经验对患者损伤行为存在双向效应。一方面，由于损伤行为导致过相关并发症的经历会促使患者学习导管维护相关知识、平时生活中加强对导管的保护以及按时到院维护等行为；另一方面，若患者曾有过损伤导管行为(未按时到院维护、淋浴时未采取措施保护或自行处理渗液、渗血等)但没有发生严重后果，这种经历会导致患者放松对导管维护的警觉性。家人对患者治疗的支持也是影响患者产生损伤行为的因素，有的患者表示，自己的对导管的维护也受到其他患者或朋友的影响。

受访者7：“上次我这个管子堵了，药也打不进去，你们护士长给我通了好久，我可不敢不来了。”受访者18：“我有一回冲澡之后才想起来忘了包保鲜膜，不也什么事都没发生么？”受访者4：“我闺女说了到医院你们也是拿酒精擦，又费钱又费事，我可以买酒精自己擦”受访者20：“我那些朋友到喜欢汗蒸，我就得跟着去，我不能因为这个耽误我生活”。

2.2.3 知觉行为控制测量结果

到院维护程序复杂(82.4%，28/34)、距离医院较远(47.1%，16/34)和居住地没有PICC门诊(8.8%，3/34)是导致绝大部分患者不按时维护导管的原因。这与欧娜等人的研究结果一致[3]。此外家庭和工作中的事(44.1%，15/34)、经济条件差(38.2%，13/34)、护患关系(26.5%，9/34)、患者行动不便(8.8%，3/34)是导致患者产生损伤导管行为的知觉行为控制因素。

受访者15：“你们医院的电梯太难等了，每次到这来都要拍很长的队，换个贴能耽误一天功夫”，受访者26：“从我家到这来需要先做客车再坐公交，非常不方便”受访者23：“有的时候赶上我加班就没有时间来医院了，上个月我们一加班都到晚上七八点，”受访者11：“你们这的护士一个个跟大爷似的，咱也不敢问呢”；受访者34(患者右腿截肢)：“我坐下的时候必须俩胳膊撑着，一个胳膊不稳当啊，我媳妇也不能时时刻刻在我身边”

肿瘤患者PICC维护行为影响因素见图1。

图1 肿瘤患者导管维护行为影响因素

2.2.4 您对医院或医院提供的PICC维护服务的意见或建议

患者对医院的建议有：(1)建议医院简化PICC维护流程；(2)建议医院将PICC门诊设在较低的楼层；(3)建议医院可以将PICC维护时间延长至周一到周日，下午维护时间延长，使得患者可以在工作后到院进行维护；(4)建议医院允许在患者化疗出院后将PICC维护包带回家中，方便患者到就近的医院更换贴膜；(5)建议PICC维护窗口增设床位或调整窗口高度，提高患者在进行导管维护过程中的舒适度；(6)建议医院建立远程服务方便在PICC出现问题时得到及时的帮助和专业的建议。

3 讨 论

3.1 医护人员需提高肿瘤患者对PICC维护的知—信—行水平

纳入本研究的受访者者对PICC维护在知识、信念和行为维度的得分均较低，总分最低分仅为50分。健康相关行为的知—信—行理论模式认为形成正确的信念与态度的基础是知识，信念与态度是改变行为的动力[17-19]。在访谈中发现所有的患者均未坚持每天做握拳活动、按照要求观察穿刺点，有20名患者表示“不知道”或“不清楚”，这表明这些患者在导管维护知识方面存在欠缺。

大量研究证明提高护士健康教育的规范化、有效化是提高患者知—信—行水平的最有效方式[20-22]，护士可以通过以下方式提高患者的知识维度：(1)向患者强调掌握导管维护知识的重要性，在宣教时图文并茂，展示PICC导管相关并发症的相关图片让患者和家属引以为戒，提高其学习积极性；(2)应重复宣教加强记忆，不能仅仅在置管当天对患者进行宣教，应定期对院中留置PICC导管的患者进行宣教和讲座，提高其维护意识；(3)为避免遗忘，在宣教时可以邀请患者的家属予以配合，让家属一起学习维护知识。

3.2 及时发现患者消极心态提高患者及家属对治疗配合

有一些患者提到对自身所患疾病产生的消极态度影响了他们对导管维护的态度，34名患者中有16名患者表示自己对治疗失去信心，在一些问题上有比较偏激的看法，认为自己无论怎样配合治疗都于事无补。有研究[23-25]发现患者的心理状态可以影响患者的生活质量、自我护理能力及治疗依从性，对于慢性病患者尤其是恶性肿瘤患者，心理护理十分关键，

肿瘤科护士需在工作中善于发现患者的心态改变，当发现患者有消极和悲观的情绪时应提高警惕避免其继续发展，否则患者配合治疗的积极行就会减弱；面对一些已经对治疗失去信心的患者，可以请本院有资质的心理医生进行会诊，向家属寻求配合和帮助，尽量避免患者在留置导管期间发生损伤行为。

3.3 利用双向效应正确引导患者

本次访谈结果发现多数患者既往经验对其导管维护行为有双向影响，这与一些研究结果一致[26-27]。

护士可以正确利用双向行为，例如在患者维护导管时对患者进行心理暗示，当发现患者有导管损伤行为(如：没有按时维护导管或自揭贴膜等)时向患者强调这样做的严重后果，举一些实例让患者引以为戒，强调一些损伤行为虽然暂时没有影响治疗，但如果积累下去会产生严重后果。可以对一些相关并发症发生后的(例如贴膜下皮炎、血栓和静脉炎)感觉进行描述让患者提高警觉。

3.4 实施相应对策使导管维护更加便利

到院维护便利与否、家庭原因、经济因素、他人的行为、家中或工作中有事以及患者行动不方便均会影响肿瘤患者PICC导管维护和保护的行为，杨淑慧等[28]发现居住地与医院的距离、社会经济地位、患者的身体状况以及医保政策是影响肺癌患者治疗行为的相关因素，本研究中发现患者居住地距离医院远会导致患者不按时维护或出现异常情况自己处理的情况。

应该找出阻碍患者进行导管维护的因素，并提出相应的策略：(1)护士应考虑到患者在导管维护时的舒适性，对于行动不便的患者医院应为其提供相对舒适安全的环境为其进行导管维护；对于住院的患者最好能在病床边进行导管维护，根据患者的身高调节维护窗口的高度；(2)医院应加强与基层卫生服务机构的合作提高其服务水平让患者能够就近维护使患者不需要长途奔波就可以进行维护；(3)医院可以采用各种可视化通讯方式如微信公众号或钉钉等为患者提供远程服务，当患者出现穿刺点渗血，贴膜周围痒或痛时能够通过可视化途径与护士联系并得到专业建议。

本研究初步了解了在留置PICC期间患者会产生哪些损伤导管的行为，并通过计划行为理论定性研究了这些行为产生的原因，提出了相应的解决办法。但定性研究不能定量的分析各因素对行为产生的影响，且由于纳入本研究样本的患者数量较少也会产生一定的偏倚。