广东某军队医院2019年多重耐药菌检出现状及耐药性分析

张 毅，彭玲玲，黄丽玲

0 引 言

多重耐药菌(multiple drug resistant organism，MDROs)是指一种微生物对三类(如氨基糖苷类、大环内酯类、β-内酰胺类)或三类以上不同机制抗菌药物同时耐药的细菌。近年来，国家先后制定多个MDROs医院感染与预防专家共识[1-3]，将检出率、感染发生率等纳入MDROs预防控制效果评价指标。因此，监测医院内多重耐药菌的各项指标，预防和控制多重耐药菌在院内的传播，也成为各地区和医院重要且艰巨的一项公共卫生任务。本研究对广东广州地区南部战区总医院(以下简称“我院”)2019年住院患者多重耐药菌的数据进行了分析，旨在了解最新的多重耐药菌分布特点、耐药数据，为医院多重耐药菌防控及抗菌药物的合理应用提供依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源收集 2019年1月1日至12月31日南部战区总医院送检的住院患者临床培养标本共5273份，包括：呼吸道标本、尿液标本、血液标本、伤口分泌物、无菌体液、生殖道分泌物、粪便标本等。剔除同一患者相同部位的重复菌株。

1.1.2 质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603和铜绿假单胞菌ATCC27853，购自中华人民共和国卫生健康委员会临床检验中心。

1.1.3 仪器Vitek2 Compact全自动鉴定药敏分析仪和配套的鉴定及药敏卡由生物梅里埃公司生产，仪器型号：VK2C10153。

1.2 方法

1.2.1 菌株鉴定采用Vitek2 Compact全自动微生物鉴定及药敏分析仪进行。

1.2.2 药敏试验细菌分离按《全国临床检验操作规程》常规方法进行，药敏结果判读执行美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)2018年M100-S28的标准[4]。

1.2.3 多重耐药菌诊断本研究将对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌定义为多重耐药菌。参照文献[5]，由医院感染管理科专职人员对多重耐药菌进行判断，并对其抗菌药物耐药性进行统计汇总。

1.3 统计学分析采用世界卫生组织耐药性检测中心推荐的 WHONET 5. 6 软件对菌株分布及药敏试验结果进行统计。采用SPSS 21.0软件对耐药率进行数据统计分析，计数资料用例数或百分比表示。

2 结 果

2.1 2019年多重耐药菌菌种分布2019年共检出4418株病原菌，其中多重耐药菌1505株(占32.07%)。其中以产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌(684株，占45.45%)为主，其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(282株，占18.74%)，第三名是产ESBLs肺炎克雷伯菌(185株，占12.29%)，见表1。

表1 2019年多重耐药菌检出病原菌分布(n=1505)

2.2 2019年多重耐药菌感染科室分布2019年全院检出多重耐药菌株数分布较为广泛，排名前3的科室分别为泌尿外科(157株)、ICU(194株)、呼吸内科(93株)。从具体的科室分布来看，2019年MRSA检出集中在儿科系统，分别是普通儿科(61株)和儿童重症病区(23株)；而CRAB、CRPA检出最多分别为呼吸内科(29株)和ICU(21株)；ESBL+E.coli检出最多是泌尿外科(127株)；ESBL+Kpn检出最多的呼吸内科(16株)；CRE检出菌株最多的为ICU(6株)。

2.3 多重耐药菌的标本分布临床分离MDROs主要来源于呼吸道标本(507株、占33.69%)，其次是尿液标本(410株、占27.24%)和伤口分泌物(352株、占23.39%)。1505株多重耐药菌标本分布情况见表2。

表2 2019年多重耐药菌检出标本分布(n=1505)

2.4 多重耐药菌对常用抗菌药物的耐药率ESBL+E.coli及ESBL+Kpn对亚胺培南、厄他培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星等的耐药率低(<5%)；MRSA对万古霉素、利奈唑胺、链阳霉素耐药率均为0，尿液标本中共培养出5株MRSA，对呋喃妥因耐药率均为0；CRAB仅对替加环素的耐药率较低为23.80%；CRPA及CRE对阿米卡星耐药率均较低，分别为10.00%、23.70%。各个多重耐药菌对常用抗菌药物的耐药率情况见表3～7。

表3 产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率

表4 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药率

表5 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率

表6 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率

表7 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率

3 讨 论

近年来，随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药性问题日趋严重，尤其是多重耐药菌感染已成为当前抗感染领域不容忽视的重要问题[6-8]。鉴于多重耐药菌耐药情况存在地区差异，监测本地区或本单位的多重耐药菌病原菌分布，了解该地区多重耐药菌的耐药情况、变迁情况及抗生素使用情况，能为该地区多重耐药菌的防治及抗菌药物的临床合理使用提供参考依据[8]。

本研究纳入我院2019年1月至12月分离的多重耐药菌1505株，多重耐药菌检出率为32.07%，与我院2017年、2018年监测的多重耐药菌检出率相比稍有下降(2017年33.41%，2018年37.18%)，略低于广东省其他三甲医院报道的36.92%～40.36%的检出率[9]。这与我院对抗菌药物使用进行严格的规范化管理密切相关，为了有效提高抗菌药物的合理使用，医院根据国家有关规章制度，对临床医师抗菌药物处方权限进行分级管理，并结合病区收治患者的特点，严格控制抗菌药物使用率及微生物培养送检率。本研究检出率排在前3位的细菌依次是：ESBL+E.coli(45.45%)、MRSA(18.74%)、ESBL+Kpn(12.29%)，与2019年全国细菌耐药监测报告的耐药菌菌种分布特点(以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等阴性菌感染为主)一致。其中，我院ESBL+E.coli和ESBL+Kpn占全院多重耐药菌的一半以上，这与蔡惠惠等[10]报道的该院多重耐药菌检出结果一致。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是临床上最为常见的革兰阴性杆菌，易引起呼吸系统、泌尿系统感染，近年来随着广谱抗菌药物、糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛使用，各种侵袭性操作的开展，ESBL+E.coli和ESBL+Kpn耐药性逐渐增加[11-13]。

本研究多重耐药标本主要来源于呼吸道标本，其次是尿液标本和伤口分泌物，而检出科室排名前3位的分别为泌尿外科、重症医学科、呼吸内科，以上结果均提示，我院多重耐药菌在呼吸系统及泌尿系统的检出率高，这可能与侵入性器械操作如呼吸机、气管插管及气管切开、纤支镜肺泡灌洗、导尿管的使用等有关[14-15]，另外由于重症科室患者病情重、病程长，患者免疫功能较弱又合并多种基础病，极易发生交叉感染[16-17]。

多重耐药菌大多数为条件致病菌，同时也是医院感染最常见的病原菌。从耐药结果分析，ESBL+E.coli及ESBL+Kpn对第三代头孢的耐药率均较高，对亚胺培南、哌拉西林三唑巴坦、阿米卡星的耐药率较低，提示碳青霉烯类药物及含酶抑制剂仍是治疗产ESBL肠杆菌的有效选择；但随着碳青霉烯类药物的广泛应用，我院已出现耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌，且呈现逐年上升趋势(2016年0.62%，2017年1.45%，2019年2.99%)。因此，要严格把控碳青霉烯类药物的适应证，根据药敏试验的结果，合理选用药物进行抗感染治疗。MRSA对万古霉素、利奈唑胺、链阳霉素耐药率均为0%(尿液标本中的MRSA对呋喃妥因耐药率为0%)，未发现对万古霉素和利奈唑烷耐药的菌株，提示治疗MRSA感染可以经验性使用这些药物。CRAB对喹诺酮类、三代头孢类耐药率均较高，仅替加环素的耐药率稍低(为23.80%)，但较2018年仍有显著上升趋势，鲍曼不动杆菌为条件致病菌，大部分为定植状态，临床对于此类菌是否感染一定要结合患者的临床表现，不应过度治疗导致耐药率增加。环丙沙星、哌拉西林是铜绿假单胞菌感染时经验用药的首选药物，但我院CRPA对环丙沙星、哌拉西林的耐药率均>50%，仅对阿米卡星耐药率稍低，临床在治疗中尽可能参照药敏试验结果，降低耐药株的产生。CRE对阿米卡星、庆大霉素耐药率较低，提示在治疗CRE菌株引起的感染时，可选用氨基糖苷类联合黏菌素或替加环素的方案，随着碳青霉烯类药物的广泛应用，我院CRE细菌逐年增多，医院应加强重视和管理，及时隔离管理，进行有效的环境清洁和消毒，控制CRE的暴发和流行。

综上，我院多重耐药菌感染发生率逐年增加，尤其是近年来出现了CRE等“超级细菌”，导致临床上可选择的抗菌药物品种越来越少。医院应重点加强多重耐药菌防控工作，对检出该菌患者，要实施接触隔离，通过加强环境清洁与消毒、正确执行无菌技术操作、提高医护人员手卫生的依从性等工作来阻断该细菌在医院内的交叉传播。同时，要加强抗菌药物的管理。对感染或定植的患者，要规范地适时复查，待检出结果阴性，方能解除隔离，控制多重耐药菌株的传播。