高频经颅磁刺激对抑郁障碍患者注意偏向的影响

祝希泉，段惠峰，张中华，梁学军，范亮亮

抑郁障碍是一类以情绪或心境低落为主要表现的精神障碍，伴有不同程度的认知和行为改变[1]。抑郁障碍患者由于低落的心境与负性刺激一致，从而产生了对负性刺激的兴奋加工和注意解除困难[2]；这种对特定刺激的高敏感性并表现出对特定刺激的选择性注意即为注意偏向。抑郁症患者均普遍存在明显的负性注意偏向[3-5]，并且负性注意偏向易导致抑郁情绪的持续发生[6]，从而加重病情。已有大量研究表明，经颅磁高频(≥10 Hz)刺激左侧背外侧前额叶皮层能提高该侧大脑皮层兴奋性[7]；低频(≤1 Hz)刺激右侧背外侧前额叶皮层能抑制该侧大脑皮层兴奋性[8]；高频经颅磁刺激已应用于抑郁障碍的临床治疗，可对抑郁症患者注意力、执行功能和工作记忆等产生积极影响[9]。本研究采用眼动仪记录了抑郁障碍患者对不同情绪图片的注视时间，并在药物治疗基础上联合高频经颅磁刺激对抑郁障碍患者进行治疗，探讨抑郁障碍患者注意偏向的特点及高频经颅磁刺激对注意偏向的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2018年3月—2019年5月在我院精神心理科诊治的抑郁障碍患者64例。①纳入标准：符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版抑郁障碍诊断标准；汉密尔顿抑郁量表(HAMD17)评分≥17分；抑郁障碍首次发作，未服用过抗抑郁药物；年龄18～50岁，性别不限，右利手；小学以上受教育程度；患者及家属对本研究知情，自愿参加并签署知情同意书。②排除标准：有自杀行为者；严重躯体疾病、脑器质性疾病或药物滥用病史者；合并精神分裂症、器质性精神障碍等精神障碍者；妊娠及哺乳期妇女；身体内有金属植入物者。按治疗方法不同分为观察组和对照组，每组32例。观察组给予药物联合高频经颅磁刺激治疗，对照组给予药物联合高频经颅磁刺激伪治疗。2组性别、年龄、病程、受教育时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准。

表1 2组抑郁障碍患者一般资料比较

1.2治疗方法

1.2.2经颅磁刺激治疗：2组均采用英国Magstim公司生产的RAPID2型经颅磁刺激仪，参数设定为10 HZ、90%运动阈值，刺激时间4 s，20个序列，每次共8000 HZ刺激，每周治疗5 d，共治疗4周。观察组治疗时将rTMS线圈中心放在左侧背外侧前额叶并与头皮相切。对照组治疗参数同观察组，但线圈与颅骨垂直，不会对大脑皮质产生刺激。

1.3观察指标及方法

1.3.1情绪图片注视时间：采用VIEWPOINT眼动仪(美国Arrington公司)记录2组患者对情绪图片的注视时间。从中国化面孔情绪图片系统中随机抽取悲伤、平静、高兴情绪图片各20张，采用E-prime 2.0软件，每次呈现3张图片，排列形式为“品”字形：上层1张图片(居中)、下层2张图片(并列)，下层2张图片中有1张与上层图片为同一情绪类型，另一张为不同情绪类型。要求患者利用数字键“1”“2”从下层的2张图片中挑选出与上层相同情绪类型的图片。

1.3.2疗效评估：治疗前和治疗第4周对2组进行HAMD17评定。该量表共17项，包括焦虑/躯体化、体重、认识障碍、迟缓和睡眠5个因子。总分≥24 分为严重抑郁；总分≥17分为轻度或中度抑郁；总分<7分无抑郁症状。HAMD17减分率≥50%为有效，<50%为无效。

2 结果

2.1临床疗效及用药剂量比较 观察组有效28例，无效4例，有效率为87.50%；对照组有效21例，无效11例，有效率为65.63%。观察组有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组氢溴酸西酞普兰片应用剂量分别为观察组(28.81±8.07)mg、对照组(29.45±7.98)mg，2组用药剂量比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2HAMD17评分比较 2组治疗前HAMD17评分为观察组(23.71±2.27)分、对照组(24.50±2.71)分，2组治疗前HAMD17评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后HAMD17评分为观察组(12.36±1.73)分、对照组(15.43±2.44)分，观察组HAMD17评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3情绪图片注视时间比较 2组治疗前后悲伤图片的注视时间均长于平静和高兴图片的注视时间，差异有统计学意义(P<0.01，P<0.05)。与治疗前相比，2组治疗后悲伤、平静、高兴情绪图片注视时间均减少，且观察组对悲伤图片的注视时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01);但治疗后2组间平静、高兴情绪图片注视时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组抑郁障碍患者治疗前后情绪图片注视时间比较

3 讨论

注意偏向从本质上说是在信息加工过程中特定刺激对心理资源的加工把持，而对其他刺激信息的加工排斥。情绪的注意偏向表现为相比于中性刺激，情绪信息更容易吸引注意，对其注意时间更长，更难摆脱。既往研究表明，抑郁障碍患者表现为负性注意偏向过度，难以从负性刺激中解除注意，对负性刺激注视时间过长[10-12]。本研究结果显示，抑郁障碍患者治疗前对悲伤图片的注视时间长于对平静和高兴图片的注视时间，治疗后虽然对悲伤图片的注视时间减少，但仍明显长于对平静和高兴图片的注视时间。2组的负性注意偏向被认为是抑郁障碍得以持续和发展的原因之一[13]。本研究结果还显示，2组治疗前对平静和高兴图片的注视时间比较差异均无统计学意义，说明抑郁障碍患者的注意偏向主要在负性情绪方面，而对于中性、高兴情绪可能没有明显的注意偏向。

经颅磁刺激治疗抑郁障碍安全有效[14]，目前应用最多的是高频刺激左侧背外侧前额叶[15-16]，其机制可能是通过刺激大脑皮层，调节前额叶皮层的活动水平，进而改善抑郁症的负性注意偏向[17]。本研究结果显示，观察组治疗有效率高于对照组，对悲伤图片的注视时间明显减少。说明高频重复经颅磁刺激联合药物治疗比单独药物治疗效果更好；且抑郁障碍患者的负性注意偏向在治疗后能够得到改善，可能与症状的严重程度有关[18-20]，这也说明负性注意偏向可能是抑郁障碍的一个状态特征[21-22]。本研究结果同时显示，2组治疗后对平静和高兴图片的注视时间较治疗前也减少，可能是由于治疗后抑郁障碍患者认知功能改善，信息加工速度提高所致。

综上所述，抑郁障碍患者存在负性注意偏向，对于中性、高兴情绪可能没有明显的注意偏向。高频经颅磁刺激联合药物治疗可以更好地改善抑郁症状和负性注意偏向。但本研究样本量较小，观察时间短，今后应扩大样本量，增加经颅磁刺激治疗时间，观察抑郁障碍患者注意偏向的长期变化。