腹腔镜下辅助经肛门改良Soave术Ⅰ期治疗小儿先天性巨结肠的近期疗效及影响痊愈的危险因素分析

徐 沛，刘 铭

先天性巨结肠又称肠管无神经节细胞症，是一种多发生于儿童的消化道先天畸形，严重威胁了患儿健康。对早期患儿采取手术治疗可改善肠道内环境，促进其健康成长[1-2]。以往临床多采用肛门改良Soave术治疗小儿先天性巨结肠，但因术中创面大，愈后较差，难以达到预期疗效。如何提高手术疗效、缩短痊愈时间、提高患儿生活质量，是临床医师手术治疗小儿先天性巨结肠的最终目标[3-4]。

随着微创技术的发展，腹腔镜微创手术广泛应用于临床，且因该方法具有创伤小、术后机体功能康复较快等优势，在治疗先天性巨结肠的患儿中凸显了极佳的治疗优势[5-7]。本研究将探讨腹腔镜下辅助经肛门改良Soave术Ⅰ期治疗对小儿先天性巨结肠的近期疗效，并分析影响术后痊愈的危险因素，为其临床治疗提供理论依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析于2016年8月—2019年2月本院收治的92例先天性巨结肠患儿的临床资料。①纳入标准：均符合先天性巨结肠的临床诊断；均存在不同程度的腹胀、便秘、排胎粪延迟等临床症状；X线钡灌肠摄影片显示狭窄段至乙状结肠以上。②排除标准：存在凝血功能障碍、麻醉药物过敏等手术禁忌证；免疫系统、内分泌系统等其他系统严重疾病者；早产儿。根据手术方法不同分为对照组44例和观察组48例。观察组男25例，女23例；最小年龄27天，最大年龄2岁7个月，平均年龄为(1.40±0.81)月；体重为3.42～18.41(9.41±2.14)kg。对照组男24例，女20例；最小年龄29天，最大年龄2岁8个月，平均年龄(1.59±0.89)月；体重3.55～18.62(9.57±2.32)kg。2组性别、年龄、体重比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2组均在术前完善X线、血常规等检查，术中采取全身麻醉后手术治疗。

1.2.1对照组采取肛门改良Soave术Ⅰ期手术：患儿均采取截石位，垫高臀部，暴露肛门。找到齿状线并在上0.3 cm处分离黏膜，并注射肾上腺素盐水，分离黏膜及浆肌层，向上游离黏膜，分离约6 cm。直肠出现明显松弛后，环状切开直肠肌鞘，肌鞘保留6 cm。外拉结肠，并结扎相应肠壁右侧系膜及血管，直至拖出肠管至术中冰冻活检有神经节细胞及外观正常。切除病变的肠管，对齿状线以上的直肠黏膜进行缝合。术后给予抗生素抗感染，术后2周开始扩肛，根据患儿肛门狭窄情况，持续扩肛3～6个月。

1.2.2观察组采取腹腔镜下经肛门改良Soave术Ⅰ期手术：患儿均采取膀胱截石位。在脐上缘做一个长0.5 cm的切口，建立气腹，放置5 mm T管，腹压控制在8～10 mmHg。在脐左、右两侧4 cm的位置分别做两个切口，放入5 mm T管，垫高患儿臀部，在腹腔镜下观察患儿病变位置，确定切除范围。使用超声刀分离直肠系膜及侧韧带，钳夹系膜，肠系膜三级血管凝固后向结肠游离，采用经肛门改良Soave术Ⅰ期手术步骤进行会阴部操作。术后第7天拔除肛管，术后2周检查肛门吻合情况及狭窄情况，若出现肛门狭窄，需进行扩肛。

1.3观察指标

1.3.1手术指标：观察并比较2组手术时间、术中出血量、住院时间、术后胃肠功能恢复时间。

1.3.2术后近期疗效：对2组进行为期12个月的随访，随访方式为电话随访或门诊复查，了解术后并发症发生率、术后6、12个月肛门功能。①痊愈标准[8]：6月龄以下患儿每日大便次数1～5次，6月龄以上患儿每日大便次数1～3次；且无吻合口狭窄，无腹胀,随访前后2个月内无肠炎。②肛门功能恢复情况判定标准[9]：主要评价术后患儿的自主控制排便、便秘及污粪3项，各项内容总分为1～9分，优为5～9分，良为3～4分，差为≤2分。

1.3.3预后分析：了解患儿术后2个月的预后情况，并分析影响患儿术后痊愈的因素。

2 结果

2.1手术指标比较 与对照组比较，观察组手术时间、住院时间、胃肠功能恢复时间明显缩短，术中出血量明显减少(P<0.01)。见表1。

表1 2组先天性巨结肠患儿手术指标比较

2.2术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症总发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组先天性巨结肠患儿术后并发症发生情况比较[例(%)]

2.3术后6个月及12个月肛门功能 观察组术后6个月、12个月肛门功能总优良率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组先天性巨结肠患儿术后6个月、12个月肛门功能[例(%)]

2.4单因素分析 本研究随访结果显示92例患儿痊愈50例(54.35%)，未痊愈42例(45.65%)。痊愈患者与未痊愈患者在是否有吻合口狭窄、合并肠炎、合并腹胀方面存在差异有统计学意义(P<0.05)；但二者性别、年龄、临床分型、手术方法方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5多因素分析 将上述有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归模型分析结果显示，吻合口狭窄、合并肠炎、合并腹胀为影响患儿术后近期痊愈的独立危险因素(P<0.05)。见表5。

表5 影响先天性巨结肠患儿术后近期痊愈的多因素Logistic回归模型分析

3 讨论

先天性巨结肠主要为肠壁内丛神经节细胞在胚胎期出现异常，病变肠段处于痉挛状态，加上管腔狭窄，使患儿粪便难以通过病变肠段。粪便长时间堆积在肠管狭窄处，逐渐聚集，导致局部肠管逐渐肥厚、粗大。先天性巨结肠需采用手术根治，经肛门巨结肠改良Soave术Ⅰ期根治术为临床最常用的手术方法；该术式仅需游离直肠，相对于传统开腹手术来说无须解剖盆腔，可最大程度保留内外括约肌的功能，具有术中创面小、术后恢复快等优势；但该术式无法保证将病变完全切除，影响手术疗效，也难以满足患儿的治疗需求[10]。

为提高先天性巨结肠患儿手术疗效，确保手术治疗彻底性，临床医师仍在不断探索新思路。本研究分析了腹腔镜辅助下经肛门改良Soave术Ⅰ期治疗与单纯肛门改良Soave术Ⅰ期治疗后患儿的手术指标，结果显示，观察组手术时间、住院时间、胃肠功能恢复时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，与既往文献报道相似[11]。腹腔镜下行肛门改良 Soave术Ⅰ期治疗可在内镜直视下确定病变范围，缩短手术时间；并采用超声刀游离直肠系膜及相关韧带，对周围组织损伤小，减少患儿术中出血量，同时保证局部正常血液循环；准确切除病变肠管，可促进肠蠕动，加快了胃肠功能恢复时间[12-14]。

小肠结肠炎、感染、肛周皮炎、尿潴留等是Soave术Ⅰ期治疗术后常见并发症，不利于预后。文献报道，单纯肛门改良 Soave术Ⅰ期治疗并发症发生率为20.00%～25.00%；腹腔镜辅助下经肛门改良Soave术Ⅰ期治疗的患儿术后并发症发生率仅为8.33%[15-17]。本研究结果显示，观察组术后并发症总发生率低于对照组，观察组术后6个月、12个月肛门功能优良率高于对照组。进一步证实了腹腔镜下经肛门改良 Soave术Ⅰ期治疗先天性巨结肠患儿效果较好。考虑与以下因素有关：应用腹腔镜后尽可能保留患儿较多的肠管，有利于预防小肠结肠炎；术中创面小，术后感染率低；新直肠储粪功能及术后肛门功能恢复好，减少了肛周皮炎及尿潴留出现。

相关文献报道，先天性巨结肠患儿患有肠炎时会增加排便次数，同时伴有腹胀、吻合口狭窄等症状影响术后痊愈[18]。本研究结果显示，吻合口狭窄、合并肠炎、合并腹胀为影响患儿术后近期痊愈的独立危险因素，这与Aubdoollah等[19]报道结果一致。文献报道，粪便淤积、黏膜防御屏障破坏等多种因素均会使患儿肠炎概率增加；腹腔镜下完成手术可最大程度减少内外括约肌损伤，并促进患儿胃肠功能恢复，帮助其尽早正常排便，对降低肠炎的发生率有一定关系[20-21]。为减少术后并发症，促进患儿痊愈，手术室工作人员也需对小肠结肠炎进行早期诊断，并运用广谱抗生素抗感染，避免结肠炎反复发作，影响手术疗效。

综上所述，采用腹腔镜辅助下经肛门改良Soave术Ⅰ期治疗先天性巨结肠患儿，可减少术后并发症发生率，改善肛门功能。吻合口狭窄、合并肠炎、合并腹胀为影响患儿术后近期痊愈的独立危险因素，术后积极预防肠炎发生可促进患儿痊愈。