快速康复外科在子宫良性病变腹腔镜手术中的应用研究＊

王玮 刘慧玲

妇科子宫良性病变的发生率随着我国经济快速稳定的发展而不断地得到提升，以依靠于现代影像学、超声学诊断技术的不断先进，因此需要进行相关治疗的患者也较往年有着快速的发展[1]。腹腔镜手术的问世，代表着临床微创技术的成熟，而在临床运用中，也印证了其微创、恢复较为迅速的主要优势[2]。但是手术只是解决病变的方法，并不能在术后即刻使患者康复，需要进行一定的干预措施配合手术术后的康复[3]。快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念我国进行的相对欧美其他国家较晚，但是近几年发展迅速，多临床表明其效果较佳[4]。因此，将笔者所在医院收治的子宫良性病变拟行腹腔镜手术的患者，实施ERAS干预，获得满意结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月-2016年10月笔者所在医院就诊，且因良性病变拟行腹腔镜手术的妇科患者80例为研究对象，纳入标准：（1）除外妇科恶性肿瘤；（2）无严重内科合并症及并发症；（3）预估手术时间 ＜2 h，（4）预估失血量 ＜500 ml；（5）精神状态可配合护理。排除标准：手术禁忌证；中转开腹或其他手术方式；智力、沟通、认知障碍；重要脏器衰竭；精神异常者。患者均知情同意研究。本次研究经医学伦理委员会批准后实施。将患者随机分观察组和对照组。观察组50例，患者年龄22～67岁，平均（43.1±3.4）岁；病程2.7～46.3个月，平均（8.9±1.0）个月；子宫肌瘤17例，子宫腺肌症5例，卵巢囊肿20例，子宫内膜异位症8例。对照组30例，年龄23～69岁，平均（42.8±3.9）岁；病程2.4～48.4个月，平均（9.3±1.1）个月；子宫肌瘤9例，子宫腺肌症3例，卵巢囊肿13例，子宫内膜异位症5例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 围手术期间采取ERAS方式干预。（1）术前：将明确疾病的诊断，确定手术的方案，在病房内选择适当的时间，由主治医师、麻醉医师、患者家属共同对手术方式，治疗流程及术后康复治疗等内容进行了较为详细的分析，可以使患者进行充分了解，并在知情同意书上签字。按照个体化原则，根据患者的实际情况，顾虑的来源，向患者做好解释，使其消除焦虑，帮助患者可以较好地树立信心。（2）术前准备：不同于传统手术的术前长时间的禁食、水，只需要在术前禁食6 h，禁饮2 h、不灌肠，有便秘者给予洗肠液术前日口服，术前3～4 h给予口服20%葡萄糖溶液250 ml。（3）手术方式均选取腹腔镜手术，麻醉方式也均选取全身麻醉。（4）完善术前的患者消毒工作，并保障患者在麻醉过程中避免使用导致术后恶心、呕吐的药物，保障患者的机体处于一种较低的应激反应状态，有利于手术的顺利进行，在手术全程监测体温，并根据手术室温度，在患者的必要时对输液进行加温处置，必要时使用控温床垫，确保患者在麻醉苏醒前，体温保持在＞36 ℃，以保障机体新陈代谢正常运作。（5）术后处理：术后密切关注患者的生命体征是否平稳，进行充分的止吐、止痛，如患者出现不良反应后，根据发生的情况、程度进行相应的干预，保障患者的生命安全。在术后需控制补液量，如术后第1日可经口摄入时，可以停止对患者进行补液。待麻醉清醒后可进水，术后第1日流食，后胃肠功能未见异常反应后，逐渐过渡到半流食，在此期间可嚼口香糖，以促进胃肠蠕动，帮助胃肠功能恢复正常。少食多餐逐渐恢复正常饮食。（6）麻醉清醒后床上翻身，术后12 h或第1日晨起拔除尿管后下床活动，尽早下床活动。

1.2.2 对照组 采用传统围手术期处理模式。（1）术前常规交代签字。（2）术前12 h禁食水、常规肠道准备：喝洗肠液、灌肠。（3）麻醉方式为全身麻醉。（4）术后处理：术后常规对症治疗，留置尿管24 h，待术后排气后进流食，停止补液，鼓励患者活动。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者围手术期情况（禁食时间、术后首次排气时间、首次下床活动时间、术后住院时间）、干预前后的SAS量表评分、患者对临床治疗及护理的依从性，评价干预后患者对干预的满意率[5]。（1）采用焦虑SAS量表对患者心理进行评估，评分越高表示患者焦虑越严重。（2）依从性判断：患者可以接受全部的临床治疗，接受术前、术后的护理干预活动，具有较为积极主动，则判断为依从性优；患者可以接受部分的临床治疗，接受80%以上的护理干预活动，干预后可以完成相关的治疗与护理为依从性良；患者不配合治疗与护理，完成度较差为依从性差[6]。除外依从性差者，其余均纳入依从性良好。（3）患者对干预的满意度调查：采取笔者所在医院自制的满意度调查问卷，对入组患者进行对干预方法、过程、效果进行满意度判断，采取分值为0～100分的调查问卷进行评判，95～100分为非常满意，85～94分为满意，70～84分为基本满意；69分及以下为不满意[7]，总满意=总例数-不满意。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

观察组术后禁食时间、术后首次排气时间、首次下床活动时间、术后住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组围手术期情况比较 （±s）

表1 两组围手术期情况比较 （±s）

术后住院（d）组别 术后禁食（h）术后首次排气（h）首次下床活动（h）观察组（n=5 0） 8.4 5±0.4 6 1 6.8 2±3.2 9 2 0.2 7±3.5 6 4.7 3±0.5 7对照组（n=3 0） 2 2.4 3±3.2 7 2 1.7 6±4.1 7 3 5.6 1±4.0 7 5.8 6±0.6 8 t值 2 9.8 6 5 6.5 7 6 1 7.6 7 7 7.9 7 9 P值 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 干预前后SAS量表评分

干预前两组患者SAS量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后患者的SAS评分明显下降，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组干预前后SAS量表评分比较 [分，（±s）]

表2 两组干预前后SAS量表评分比较 [分，（±s）]

组别 干预前 干预后 t值 P值观察组（n=50） 67.83±5.36 33.82±4.47 29.177 0.000对照组（n=30） 68.02±5.43 46.63±4.93 18.084 0.000 t值 0.153 11.643 P值 0.879 0.000

2.3 患者对临床治疗、护理的依从性

观察组患者对临床治疗、护理的依从优良率为98.00%，高于对照组的83.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者对临床治疗、护理的依从性比较 例（%）

2.4 干预后患者满意率

观察组患者对干预的总满意率为100%，高于对照组的90.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者干预后满意率比较 例（%）

3 讨论

妇科子宫良性肿瘤是育龄期常见疾病，随着生活水平、饮食结构的改变呈逐年上升趋势。目前虽然有保守治疗的方案可以选择，但是其临床治疗效果往往欠佳。因此手术是治疗妇科良性肿瘤的主要方式，可以将病变部位彻底的切除，达到治疗的目的[8]。腹腔镜手术虽然属于微创手术的一种，在临床中获得了较大的认可，在实施于妇科手术后，获得了较大的成就。腹腔镜手术创伤小恢复快，无明显手术瘢痕，术后并发症发生率低、无明显对生殖系统的影响，可确保盆腔创面的彻底止血，使患者恢复快，住院时间短，其基本取代绝大部分传统开腹及阴式手术，成为妇科良性肿瘤临床治疗中首选的手术方式，在临床的应用中，也获得了临床医生与患者的认可[9-10]。而再微创的手术对患者而言也是一种外在的刺激源，会对患者的机体产生一定的影响，造成身体的应激反应[11]。因此在围手术期，除了专业的护理外，在治疗下配合的相关干预也至关重要。ERAS理念起源于20世纪90年代的欧洲，由丹麦的Henrik Kehlet教授率先提出，指在术前、术中及术后采用各种有循证医学证据证明有效的方法，降低外科手术的创伤应激反应、提高手术安全性、减少术后并发症，尽量减少患者的不适感、减少组织创伤进而提高患者满意度，缩短住院时间，达到加速康复的目的，在许多手术治疗患者中探索出其可行性及优越性，效果明显；强调手术微创的同时，更加强调围手术期其他措施的合理应用对，是有效处理措施的协同效果[12-14]。该理念最早应用于胃肠外科，后被越来越多外科医生广泛接受，并逐步推广应用于其他外科领域，并取得显著效果。ERAS的国内应用正处于探索和发展阶段，未得到相应普及。本研究中，观察组术后禁食时间、术后首次排气时间、首次下床活动时间、术后住院时间均短于对照组（P＜0.05）。可以看出在子宫良性病变患者实施腹腔镜手术围手术期间，采取快速康复外科干预，可以有效地缩短术后的禁食时间，而文献[9-10]表明，术后早期进食患者（除胃肠手术外）均可以达到较好的提升术后机体内自身免疫功能水平的效果，而缩短了患者术后首次排气与下床的时间也可以表明，其有效地改善了患者术后胃肠蠕动的功能，加速机体康复，实现缩短住院时间的结果。本研究显示，干预前，患者的焦虑水平较高，干预后患者的SAS评分明显下降，且观察组低于对照组（P＜0.05）。分析原因为快速康复外科中的术前访视和术后支持，均可以有效地减轻患者的焦虑水平，平稳患者的心态，达到较好的改善心理状态的效果。观察组患者对临床治疗、护理的依从优良率为98.00%，高于对照组的83.00%（P＜0.05）。可见实施快速的康复外科干预，患者的依从性更高。观察组患者对干预总满意率（100%）高于对照组（90.00%），本组研究结果与黄兰等[15]研究结果相近。

综上所述，在子宫良性病变腹腔镜手术中采取快速康复外科干预，可以明显地缩短患者术后禁食时间，缩短术后排气与首次下床时间，提升患者对临床治疗、护理的依从性，提升满意率，效果理想。