集束化护理在子宫瘢痕妊娠患者术后的临床应用分析

章淑媛 唐静 杨雪梅

子宫瘢痕妊娠是有过剖宫产史的女性再次妊娠时，受精卵或胚胎着床于原剖宫产切口瘢痕组织处的一种特殊类型的异位妊娠[1]。近年来，由于剖宫产率的升高，子宫瘢痕妊娠的发病率呈现升高趋势，为4.4%，占所有异位妊娠的6.1%[2]。并且，由于子宫瘢痕妊娠危险性极高，常导致阴道大量出血和晚期子宫破裂，所以及时有效的手术和护理干预至关重要[3]。集束化护理由美国健康促进研究所（the Institute for Healthcare Improvement，IHI）首先提出，由一系列护理干预措施组成，每个措施都是经过临床证实能改善患者预后，并且这些措施共同实施时比单独执行时更能改善患者的预后[4-5]。本研究通过对子宫瘢痕妊娠患者术后实施集束化护理干预，显著提高了患者的生活质量，减轻了患者的痛苦，促进了患者的康复，具有良好的临床运用价值，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年12月-2019年4月笔者所在医院收治的子宫瘢痕妊娠患者60例，纳入标准：（1）已婚已育女性，停经时间 30～95 d，血清 β-hCG 值 13 500 ～15 000 mIU/ml；（2）经影像学检查确诊为瘢痕妊娠，其中子宫切口肌层的厚度≤3 mm；（3）均为初治患者。排除标准：（1）不符合临床中瘢痕妊娠诊断标准；（2）来院前接受过其他药物或手术治疗；（3）伴有其他系统严重疾病史。本研究所有患者及家属均签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。

应用随机数表法将患者分成观察组和对照组，每组30例。观察组患者年龄25～32岁，平均（27.95±3.41）岁；剖宫产术后至瘢痕妊娠所用时间2～4年，平均（2.74±1.61）年；停经时间41～93 d，平均（56.12±13.98）d；阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶切除术10例，子宫动脉栓塞术+阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶切除术20例。对照组患者年龄25～33岁，平均（27.63±3.13）岁，剖宫产术后至瘢痕妊娠所用时间2～5年，平均（3.02±1.93）年；停经时间36～92 d，平均（58.71±12.85）d；阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶切除术7例，子宫动脉栓塞术+阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶切除术23例。两组患者年龄、剖宫产术后至瘢痕妊娠所用时间、停经时间和手术方式等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组患者实施常规护理方法，包括健康宣教、围术期护理和病情观察等。观察组患者采用集束化护理干预，具体如下。

1.2.1 生命体征监测 （1）患者术后回病房测体温、脉搏、血压，每30分钟1次，平稳后改为每4小时1次。（2）注意关注患者穿刺点情况，有无皮下青紫瘀斑形成及敷料有无渗血；如患者主诉皮下瘀青变大、会阴肿胀等，医护人员应考虑是否发生内出血、血肿，同时责任护士应配合医生做好止血准备。（3）手术完成后患者回病房测足背动脉搏动，每4小时1次（术后24 h内），同时观察右下肢肤色、皮温、触感等变化，预防无动脉栓塞的典型症状“5P征”发生。

1.2.2 饮食与活动护理 （1）患者术后禁食6 h可摄入如面条稀饭等易消化食物，逐渐向普食过渡。禁止吃辛辣、生冷饮食，可选择鸽子汤、乌鱼汤、新鲜的瓜果蔬菜有助于身体恢复。（2）术后患者右下肢制动12 h期间可教会家属不定时按摩下肢（从脚面-小腿-大腿），制动解除后，鼓励多翻身，每2小时1次，促进血液循环预防下肢深静脉血栓的发生。（3）手术24 h尿管拔出后指导其尽早下床活动：按照床上取半卧位-床边坐起-下床走动的顺序进行活动，以是否头晕为依据。

1.2.3 导管护理 （1）尿管护理：尿管保留期间，指导翻身时避免挤压尿管，保持尿管通畅以免影响尿液的排出，密切关注尿液颜色和量的变化；同时，每日采用0.05%碘伏棉球对会阴部进行擦洗2次。尿管于术后24 h拔出，尿管拔出后鼓励患者尽早起床排尿，勤换内裤，同时告知饮水量＞2 000 ml/d，增加尿量起到冲洗尿道的作用。本组病例未发生泌尿系统感染。（2）静脉留置管保留期间指导患者活动时避免用力过度，造成软管内回血过多；输液结束封管时先将针头拔出至仅剩针尖，推注封管液剩2 ml后，一边推一边拔出针头，使留置针腔内充满封管液，避免血液返流，凝固阻塞针头。告知留置针部位不能碰水，以免感染引起静脉炎。

1.2.4 并发症的护理 （1）出血：作为栓塞手术术后常见并发症，术后回病房立即使用沙袋压迫腹股沟穿刺点12 h预防渗血；并密切关注纱布渗血量及颜色。（2）疼痛：对于术后出现难忍疼痛的患者可遵医嘱给予吲哚美辛栓塞肛门缓解疼痛，每6小时一次，也可通过与患者交谈、给患者播放音乐等方法，转移其注意，进而减少患者对疼痛的关注度。同时通过教育宣教使患者了解疼痛是术后正常反应，对症处理后逐渐减轻。（3）发热：术后24 h内体温波动在37.5 ℃～38.5 ℃时，可用温水擦拭皮肤降温。同时鼓励患者多饮水，及时更换汗湿的衣物，进容易消化吸收的食物。

1.2.5 化疗药物常见副作用的护理 恶心呕吐：原因是大剂量化疗药物所致，本组患者均出现不同程度呕吐反应，采取的护理措施：首先告知患者是化疗药物的正常反应，不会影响伤口愈合，其次运用止吐药物缓解症状，最后鼓励患者准备开胃的零食如山楂等，待恶心呕吐现象减轻后可食用山楂等开胃助消化的食物，促进食欲。大剂量MTX会引起口腔黏膜炎、溃疡，指导患者使用软毛牙刷漱口时动作须轻柔；多食绿色蔬菜、水果；遵医嘱给予西瓜霜喷雾剂涂于口腔患处，促进创面愈合，告知用药后半小时不得饮水。

1.3 观察指标及评价标准

（1）采用SF-36健康状况调查量表评价两组患者干预前后生活质量，此量表包括生理功能、情感职能、生理职能、躯体疼痛、社会功能、精力及精神健康等，总分100分，分值越高说明生活质量越佳[6]。（2）采用NRS疼痛数字评分法评估干预前后两组患者的疼痛程度，并进行比较。疼痛分为0～10分，其中0分代表无痛，10分代表为不可以忍受的剧痛。（3）护理效果指标。以两组患者术后血β-hCG值、住院时间和血β-hCG降至正常时间等指标进行评价。（4）采用本院自行设计的护理调查问卷，分别记录和评价两组患者的满意率和依从性，并进行比较；其中满意度满分为10分，5～10分为满意，0～4分为不满意；依从性满分为10分，6～10分为依从，0～5分为不依从。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生活质量评分比较

两组患者干预后生活质量评分均较干预前升高，且观察组生活质量评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后生活质量比较 [分，（±s）]

表1 两组患者干预前后生活质量比较 [分，（±s）]

组别 干预前 干预后 t值 P值观察组（n=30） 63.03±7.17 83.47±8.29 10.210 ＜0.001对照组（n=30） 62.56±7.35 71.27±9.86 3.879 ＜0.001 t值 0.251 5.187 P值 0.803 ＜0.001

2.2 两组患者干预前后NRS疼痛评分比较

两组患者干预后NRS疼痛评分均较干预前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；但干预后两组患者NRS疼痛评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后NRS疼痛评分比较 [分，（±s）]

表2 两组患者干预前后NRS疼痛评分比较 [分，（±s）]

组别 干预前 干预后 t值 P值观察组（n=30） 4.11±0.45 1.42±0.49 22.15 ＜0.001对照组（n=30） 4.32±0.57 1.63±0.48 19.77 ＜0.001 t值 1.584 1.677 P值 0.119 0.099

2.3 两组患者护理效果指标比较

观察组患者术后血β-hCG值低于对照组，住院时间和血β-hCG降至正常时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者护理效果指标比较 （±s）

表3 两组患者护理效果指标比较 （±s）

住院时间（d）组别 术后血β-hCG值（mIU/ml）血β-hCG降至正常时间（d）观察组（n=30） 353.11±20.34 7.79±1.40 12.36±1.56对照组（n=30） 525.78±23.48 9.00±1.86 18.25±3.65 t值 30.44 2.847 8.127 P值 ＜0.001 0.006 ＜0.001

2.4 两组患者满意率和依从性比较

观察组患者的满意率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表4 两组患者满意率和依从性比较 例（%）

3 讨论

子宫瘢痕妊娠随着剖宫率的升高而呈逐渐增多的趋势，对女性身心健康和性功能质量等方面都有严重的影响[7]。近年来，随着B超的应用和诊断技术的提高，子宫瘢痕妊娠能够获得早期诊断和治疗[8-10]。临床中对于子宫瘢痕妊娠的治疗应以保留患者的生育功能，恢复性功能和切除病灶为治疗原则，治疗方法包括单纯药物治疗、清宫术、介入治疗和阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶切除术等[11-12]。阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶切除术因具有手术彻底、微创、恢复快和并发症少等特点成为目前子宫瘢痕妊娠常用的治疗方法之一[13]。

对子宫瘢痕妊娠的治疗中，护理干预措施也是整体治疗中的关键环节，对治疗效果有重要的影响。集束化护理由美国健康促进研究所在2001年首先提出，是通过将循证医学引入床边管理并为重症患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南[14-15]。集束化护理干预中的每一个护理措施都必须要有科学依据，是经过临床实践证明能够更好地改善患者预后的干预措施，而且这些护理干预措施共同实施时比单独执行更能改善患者的预后。近年来，国内对集束化护理的研究和应用也日趋增多。陈洁[16]通过研究集束化护理对ICU患者ICU综合征的影响发现，集束化护理能够明显降低ICU患者ICU综合征的发生率，缩短患者的住院时间，提高患者的护理满意度。

本研究结果显示，首先，观察组和对照组患者干预后生活质量均较干预前有所升高，说明护理干预措施可以提高患者的生活质量；而和对照组相比，观察组患者的生活质量升高更加明显，说明在提高患者生活质量上，集束化护理较常规护理更加有效。其次，本研究中多有患者均出现不同程度的疼痛，通过药物治疗与心理干预相结合的措施，患者疼痛得到明显缓解。两组患者干预后NRS疼痛评分均较干预前有所降低，说明通过护理干预，可以减轻子宫瘢痕妊娠患者术后的疼痛感，降低患者的痛苦；但和对照组相比，观察组患者的NRS疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能是因为集束化护理和常规护理对于缓解患者疼痛没有太大的差异，分析也可能是因为受本研究样本量的限制。针对这一点，在未来的研究中，可以通过增大样本量进一步深入研究。再次，通过对比两组患者术后血β-hCG值、住院时间和血β-hCG降至正常时间等结果发现，观察组患者术后血β-hCG值较低，住院时间和血β-hCG降至正常时间均较短，说明集束化护理对于子宫瘢痕妊娠患者术后有更好的护理效果。最后，通过比较两组患者满意率和依从性发现，采用集束化护理的患者满意率更高，这和集束化护理能够更加缓解患者的疼痛，提高患者生活质量和护理效果有关；而依从性上两组患者之间没有差异，说明患者对护理措施的依从性和护理方式无关。

综上所述，集束化护理对于子宫瘢痕妊娠患者术后而言，能够有效地提高患者的生活质量，减轻患者的疼痛，使患者获得更好的护理效果和满意度，具有良好的临床运用价值。