ERCP联合LC治疗胆总管结石合并胆囊良性病变的临床效果

聂洲

胆总管结石是临床常见疾病之一，其病情十分复杂。统计数据显示，其发病率呈逐年升高趋势，且部分患者同时伴有胆囊良性病变（主要包括胆囊结石、急慢性胆囊炎及胆囊结石合并胆囊炎等）[1]。传统开腹手术（胆总管切开取石术联合胆囊切除术）治疗胆总管结石合并胆囊良性病变较为有效，但术中创伤较大、手术并发症及结石复发率较高[2]。随着近年来消化内镜及腹腔镜等微创技术的广泛应用，经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopan creatography，ERCP）联合腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已在临床治疗中逐渐被广大医生和患者所接受，但有关ERCP+LC与开腹手术治疗胆总管结石合并胆囊良性病变的效果研究较少[3]。为此本研究对ERCP+LC治疗胆总管结石合并胆囊良性病变的效果进行了评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年8月-2017年3月笔者所在医院收治的97例胆总管结石合并胆囊良性病变患者为研究对象，纳入标准：（1）术前均经B超、腹部CT或磁共振胰胆管造影成像（MRCP）检查确诊，手术指征明确；（2）均为首次进行胆道手术[4]。排除标准：（1）存在心肝肾等主要脏器疾病；（2）存在恶性肿瘤、血液疾病或急性胆源性胰腺疾病等；（3）严重精神疾病不能配合治疗[5]。其中男64例，女33例；年龄41～79岁，平均（55.78±8.45）岁。根据治疗方式的不同将其分为ERCP+LC组（39例）和开腹组（58例）。所有患者及家属均对本研究知情同意。两组性别、年龄、体质指数、胆管结石数目、胆管结石直径、总胆红素及合并基础疾病等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

ERCP+LC组：采用ERCP联合LC治疗，具体如下：行局部或全身麻醉后取仰卧位，进行ERCP，经口插入十二指肠镜，注入30%泛影葡胺逆行胰胆管造影，在确定胆总管结石的数量、大小、位置及硬度及明确胆管解剖结构后，行Oddi括约肌切开10～15 mm，采用电凝和电切混合电流，切开后行内镜下网篮取石术，插入取石网篮或球囊取石，对于较大的结石可采用机械碎石网篮碎石后进行取石，并根据残余结石情况决定是否留置鼻胆管引流。待ERCP术后病情稳定2～5 d后再行LC术。LC术具体如下：在全麻下取头高脚底位，脐孔下做一10 mm切口，以CO2建立气腹，深入腹腔镜探查腹腔，在腹腔镜直视下，于剑突下刺入10 mm套管作为主操作孔，用于置入分离钳、电钩、施夹器等。于右锁骨中线及右腋前线肋下水平分别做5 mm切口，刺入套管后置入器械，用爪钳显露Calot三角，先用分离钳或电钩解剖后三角，再通过前三角解剖出胆囊管与胆囊动脉，用hem-o-lock夹闭两端并用剪刀剪断，将胆囊从胆囊床上剥离下来，之后从剑突下或脐孔处开口取出。术后密切监测患者的血、尿淀粉酶情况，必要时给予蛋白酶抑制剂或生长抑素进行治疗。

开腹组：采用开腹胆总管切开取石术联合胆囊切除术治疗。行全身麻醉后取仰卧位，于患者上腹部剑突下正中切口，给予开腹胆总管切开取石术+胆囊切除术，胆囊三角分离出胆囊管及胆囊动脉，胆囊管距胆总管0.5 cm处结扎切断，胆囊动脉结扎切断，胆囊床电凝剥离胆囊，胆囊切除后，切开胆总管的前壁将结石取出放置T管，腹壁引流置管，待术后2周造影正常后拔管。

1.3 观察指标

比较两组临床指标（手术时间、术中出血量、腹痛缓解时间、黄疸消退时间、排气时间、卧床时间、住院时间、住院费用）、血清炎性因子[白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）及C反应蛋白（CRP）]、术后并发症（切口感染、胆道感染、肺部感染、腹腔感染、胆瘘及高淀粉酶血症）及胆管炎、胆管积气、结石复发情况。出院后采用门诊随访的形式对患者进行为期6个月的随访。

分别于术前、术后1、3 d清晨采集患者空腹静脉血3～5 ml于干燥试管，待分离血清后上机检测，3 500 r/min离心10 min后（离心半径12 cm）于-20 ℃冰箱待测。采用酶联免疫吸附实验（ELISA法）测定IL-1、IL-6、CRP水平。所用ELISA试剂盒由上海恒远生物科技有限公司提供。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较

ERCP+LC组手术时间、术中出血量、腹痛缓解时间、黄疸消退时间、排气时间、卧床时间、住院时间及住院费用均明显优于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床指标比较 （±s）

表2 两组临床指标比较 （±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 腹痛缓解时间（d） 黄疸消退时间（d）ERCP+LC 组（n=39） 34.63±11.27 33.54±4.61 1.31±0.46 2.23±0.38开腹组（n=58） 122.42±21.46 51.84±6.73 2.44±0.72 4.42±0.75 t值 5.534 3.381 3.759 4.237 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05表2（续）组别 排气时间（d） 卧床时间（d） 住院时间（d） 住院费用（万元）ERCP+LC 组（n=39） 1.19±0.21 2.41±0.36 8.67±2.12 1.83±0.39开腹组（n=58） 1.48±0.33 3.95±0.64 13.36±2.74 2.35±0.51 t值 4.862 3.523 3.227 2.816 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组血清炎性因子比较

术后1 d，两组IL-1、IL-6及CRP水平均较术前明显升高，且开腹组均高于ERCP+LC组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3 d，两组IL-1、IL-6及CRP水平均较术后1 d明显降低，且ERCP+LC组低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组血清炎性因子比较 （±s）

表3 两组血清炎性因子比较 （±s）

组别 IL-1（μg/L）IL-6（μg/L）术前 术后1 d 术后3 d 术前 术后1 d 术后3 d ERCP+LC 组（n=39） 10.06±3.15 29.76±8.74* 6.71±2.48*# 6.61±2.35 24.29±5.22* 2.55±1.16*#开腹组（n=58） 9.92±2.96 83.55±11.67* 17.14±4.33*# 6.52±2.19 77.38±7.35* 16.34±3.14*#t值 1.247 4.631 5.167 1.301 5.035 11.282 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 （续）

2.3 两组术后随访情况比较

ERCP+LC组并发症发生率为28.21%（11/39），胆管炎发生率为7.69%（3/39），胆管积气发生率为5.13%（2/39），结石复发率为5.13%（2/39），均低于开腹组的41.38%（24/58）、13.79%（8/58）、10.34%（6/58）、8.62%（5/58），但两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后随访情况比较

3 讨论

目前传统开腹手术是治疗胆总管结石合并胆囊良性病变的主要手段[6]。但随着近年来消化内镜及腹腔镜等微创技术的广泛应用，胆结石的治疗逐渐趋于微创化，微创手术治疗具有创伤小、住院时间短、费用少、术后并发症及复发率低等优点[7]。虽然ERCP+LC治疗胆总管结石合并胆囊良性病变具有明显优势，但仍有不少患者选择开腹手术进行治疗，分析其原因不外乎以下两点：一是ERCP+LC术在进行治疗时需先进行ERCP术，待ERCP术后病情稳定2～5 d后再行LC术，部分患者宁愿选择开腹手术一次性完成治疗；二是胆总管结石合并胆囊良性病变患者对微创手术治疗缺乏了解，质疑微创治疗技术的效果，故而选择传统开腹手术进行治疗[8]。

有关胆总管结石合并胆囊良性病变的治疗方式近年来学者们做了大量的研究，目前主要有以下几种术式：ERCP+LC术、开腹胆总管切开取石术+胆囊切除术、腹腔镜下胆总管探查取石术+胆囊切除术[9-14]。曹伯乐等[15]对ERCP联合腹腔镜手术治疗胆总管结石伴胆囊结石的效果及其对相关炎症因子的影响进行了探讨，研究结果表明，ERCP联合腹腔镜手术具有疗效好、术后炎症反应轻及并发症少的优点。本研究结果显示，ERCP+LC组手术时间、术中出血量、腹痛缓解时间、黄疸消退时间、排气时间、卧床时间、住院时间及住院费用均明显优于开腹组（P＜0.05），表明ERCP+LC可明显改善胆总管结石合并胆囊良性病变患者临床指标；术后1 d，两组IL-1、IL-6及CRP水平均较术前明显升高，且开腹组均高于ERCP+LC组（P＜0.05）。术后3 d，两组IL-1、IL-6及CRP水平均较术后1 d明显降低，且ERCP+LC组低于开腹组（P＜0.05），表明ERCP+LC治疗胆总管结石合并胆囊良性病变术后炎症反应较轻。因此应加强外科医生与患者对ERCP治疗认识了解，在胆总管结石治疗中推行ERCP+LC术，使该类患者受益。

总之，ERCP联合LC治疗胆总管结石合并胆囊良性病变，可有效改善临床指标，缓解术后炎症反应，值得推广应用。