黄远清,易远历,朱亚平
(广东省惠州市中心人民医院手足外科,惠州 516001)
前足踇趾骨与第1 跖骨之间关节倾斜超过15°的畸形病变在临床称作踇外翻,此类畸形可由遗传、经常穿尖头鞋或高跟鞋等因素引起。踇外翻不仅影响足的美观度,还会改变足部生物力学,使得患足长期疼痛,导致穿鞋、行走困难,给日常生活和工作带来极大不便,长期以往对患者身心健康不利。踇外翻未及时治疗可进行性加重甚至导致骨关节病,发展至中、重度后往往合并踇趾半脱位、第1 跖骨内翻,采取保守治疗无效,需要外科手术进行矫正[1]。目前临床上治疗踇外翻的术式较多,均可达到一定的矫正效果,但单一术式不能矫正踇外翻所有畸形,因此往往采取多种手术方法如软组织手术、截骨手术等联合使用的治疗方案[2]。本研究旨在探讨足内侧跖楔关节融合联合Akin 截骨治疗中重度踇外翻的疗效和安全性,为手术方案的合理选择提供科学依据,现将结果报道如下。
选取2015 年7 月至2017 年7 月广东省惠州市中心人民医院收治的中、重度踇外翻患者60 例(86足),对所有患者临床资料进行回顾性分析。根据治疗方案的不同将患者分为观察组(足内侧跖楔关节融合+Akin 截骨治疗,33 例46 足),对照组(足内侧跖楔关节融合治疗,27 例40 足)。观察组中男12 例,女21 例;年龄19~62 岁,平均(51.02±11.32)岁;中度畸形27 足,重度畸形19 足。对照组中男9 例,女18 例;年龄20~65 岁,平均(50.07±10.16)岁;中度畸形26 足,重度畸形14 足。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核通过,患者均签署知情同意书。
纳入标准:符合《足踝外科学》[3]中、重度踇外翻诊断标准;(1)踇外翻角(HAV)在20°~40°,第1 跖骨间角(IMA)在11°~18°为中度畸形;(2)HAV>40°,IMA>18°为重度畸形;(3)畸形、疼痛、拇囊炎症状经3 个月以上保守治疗无效,严重影响生活工作;(4)部分患者合并第1跖楔关节不稳定或跖楔关节炎。排除标准:(1)由骨质疏松、类风湿关节炎或其他全身疾病导致的跖趾关节退行性病变;(2)无疼痛的踇外翻畸形,(3)为改善外观治疗者;(4)合并足部感染性病灶或皮肤溃烂坏死者;(5)合并周围血管神经病变者;(6)临床资料不完整者。
1.3.1 手术方法 两组患者均对远端软组织采取修复手术:(1)患者取仰卧位,采用局部神经阻滞麻醉,双足者同时手术;(2)在小腿中下部绑止血带,第1 跖趾关节背内侧避开皮神经作一1~2 cm 切口;(3)暴露第1跖趾关节囊并“L”形切开,显露并切除第1 跖骨头内侧骨赘;(4)第1 趾蹼背侧作一切口,切断踇收肌腱,充分松解跖外侧痉缩的软组织。足内侧跖楔关节融合术:(1)在第1跖楔关节背内侧作一切口,充分暴露第1 跖楔关节;(2)用微型摆锯楔形截除关节面,楔形开口向外下;(3)对合截骨面、纠正第1 跖骨内收、下压第1 跖骨头,克氏针暂时固定;(4)截骨面存在空隙可取小颗粒自体骨填充,以保证跖楔关节融合;(5)X 线观察复位满意后使用空心螺钉或骑缝钉固定。观察组患者行Akin截骨术:(1)将跖趾关节背内侧切口向远端延伸至近节趾骨并暴露其近端组织;(2)在跖趾关节面远端6~8 mm 处闭合楔形截骨,截骨宽度4~5 mm,近侧截骨线平行于关节面;(3)保留外侧皮质骨,形成趾骨外侧皮质骨合页,去除楔形骨块;(4)闭合截骨面并以骑缝钉固定;(5)缝合内侧关节囊;(6)无菌敷料加压包扎使踇趾中立或轻度内翻。两组患者随访时间至少为1年。
1.3.2 术后处理(1)术后第2 天进行踝关节主动伸屈锻炼,后足负重锻炼,穿前足免负重鞋下床活动;(2)术后2 周拆线;(3)术后3 周去除包扎,加强跖趾关节、趾间关节功能锻炼;(4)术后6~8周复查X线,截骨基本融合后可正常穿鞋行走。
1.3.3 疗效评定方法(1)术前及末次随访均行X线检查,测量HAV、IMA 并计算术后矫正度数。(2)用美国足踝外科医师协会(AOFAS)[4]踝-后足功能评分评价患足功能,包括疼痛(40分)、功能(50分)、对线(10 分)3 个维度,满分100 分,得分越高则踝-后足功能越好。(3)根据AOFAS 评分统计优良率:优:90~100 分,疼痛基本消失,畸形改善,穿鞋行走不受限制;良:75~89 分,疼痛基本消失,畸形改善,穿鞋行走稍受限制;可:50~74 分,疼痛减轻,畸形改善一般,穿鞋行走受限;差:50 分以下,疼痛、外观均未改善,穿鞋行走明显受限。优良率=(优+良)/总例数。(4)记录患者并发症发生情况。
采用SPSS21.0 软件进行数据分析。计数资料以百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验;符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,组内不同时间比较采用配对样本t检验,组间比较采用独立样本t检,以P<0.05为差异有统计学意义。
末次随访时,两组患者HAV、IMA 均较术前明显缩小(P<0.05),且观察组患者HAV 明显小于对照组,矫正度数明显大于对照组(P<0.05),而两组患者IMA及其矫正度数比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 两组手术前、后HAV、IMA及矫正度数比较 ±s
表1 两组手术前、后HAV、IMA及矫正度数比较 ±s
与本组术前比较,*P<0.05。
末次随访时,两组患者疼痛、功能、对线等AO‐FAS 功能评分均较术前升高,且观察组高于对照组(P<0.05),见表2。
表2 两组手术前、后AOFAS踝-后足功能评分比较 分,±s
表2 两组手术前、后AOFAS踝-后足功能评分比较 分,±s
与本组术前比较,*P<0.05。
观察组患者优良率明显高于对照组(P<0.05),见表3。
两组患者并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。
表3 两组手术优良率比较 n(%)
表4 两组并发症发生率比较 n(%)
踇外翻是一种常见的复合性足部畸形病变,常伴随多种结构的病理性改变,因此临床上对该疾病的手术治疗方式需综合考虑各方面因素,基本原则是紧缩关节、切除骨突、外翻截骨矫形,主要目的是减少疼痛、纠正畸形、恢复跖趾关节功能[5]。此种畸形会影响患足美观度和穿鞋、行走等日常生活,轻度畸形可采取穿宽松的鞋子、使用矫形器、支具等保守治疗的方式进行矫正,但中、重度畸形且疼痛严重者必须采取手术治疗才能矫正[6]。
根据人体解剖结构,楔骨与跖骨之间存在较强的韧带连接,但第1 楔骨和第1 跖骨间联系较弱,行走过多、站立过久可导致楔骨、跖骨负荷过重,促进第1 跖骨向内移位,引起足部横弓、纵弓塌陷[7]。踇外翻会加重第1 跖楔关节不稳定性,导致第1 跖骨负重时跖骨头抬高、横弓塌陷、前足负重点外移,从而使得正常状态下较少承重的第2、第3跖骨头过度负重,进而造成前足跖骨头出现胼胝,可能伴有疼痛[8]。因此,对于踇外翻畸形患者进行手术治疗时应观察跖楔关节结构变化情况,合并内侧跖楔关节不稳定或关节炎者,可采取跖楔关节融合术阻止足内侧弓塌陷,加强足内侧稳定性[9]。本研究入选病例均符合中、重度踇外翻畸形,部分合并第1跖楔关节不稳定或关节炎,符合足内侧跖楔关节融合的手术指征。术中对跖楔关节面楔形截骨其优势在于截骨面为松质骨,接触面积大有利于骨骼愈合,且截骨处变化较小可纠正跖骨远端畸形[10]。手术使第1 跖骨外展、第1 跖骨头下压,同时纠正足内侧弓塌陷、稳定内侧序列,可将跖骨短缩最小化,减轻第2跖骨负重,有利于畸形矫正,且前足变窄可一定程度上改善外观[11]。
Akin 截骨术适用于踇趾趾间关节外翻或轻度踇外翻伴有踇囊炎者,通过手术截骨改变骨骼长度使得跖骨恢复正常的解剖结构,有效缓解了跖趾关节的非生理性紧张状态[12]。同时,Akin 截骨通过改造近节趾骨减轻了拇长伸肌腱张力,进而解除对关节活动的异常限制,改善了关节活动度和负重功能[13]。此外,跖骨解剖结构恢复正常不需要紧缩关节囊来纠正外翻角,有效避免了拇长伸肌腱再次出现异常,对防止畸形复发十分有利[14]。但Akin 截骨不能矫正跖骨内翻畸形,且对IMA 矫正效果不佳,需与其他术式联用,本研究选择的患者符合Akin截骨术的适应证,由于部分合并第1 跖楔关节不稳定或关节炎,治疗时选择与足内侧跖楔关节融合术联合应用[15]。末次随访时发现,两组患者HAV、IMA均较术前缩小,且观察组患者HAV 矫正效果好于对照组(P<0.05),表明足内侧跖楔关节融合联合Akin 截骨对踇外翻畸形有一定的矫正效果,但两组患者IMA 矫正效果比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究采取AOFAS 踝-后足功能评分对手术效果进行评价,发现观察组患足功能改善情况更好,手术疗效更佳(P<0.05),再次证实了两种术后联合使用的优越性。本研究还对并发症发生进行了统计,结果发现两组患者并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),说明联合应用两种术式联用具有较高安全性,适合在临床推广。
综上所述,足内侧跖楔关节融合联合Akin截骨治疗中、重度踇外翻可有效纠正足畸形,改善踝及后足功能、外观,达到满意的手术效果且安全性高,此联合手术方案值得在临床推广。