惠民保险的元年

韩璐

2020年11月，49岁的陈玉经诊断不幸罹患骨髓癌，她居住洛阳，参加了城乡居民医保，据治疗估算，陈玉手术加上化疗，基本医保和大病医保报销后，个人负担110万元，其中医保目录内住院费用60万元，恶性肿瘤特定药品费用50万元。

超过百万元的治疗费用，无疑是沉重的负担。好在，2020年9月，豫健保·洛阳版推出时，她便投保了。这款年付费59元的保险，不限年龄、不限职业，也无需体检，只要是当地城镇职工或城乡居民基本医保（含新农合）参保人，且为在保状态就可投保。

其保额是医保目录内住院医疗费用、恶性肿瘤院外特定药品费用各100万元。其中，城乡医保参保人在8000元免赔额以外，8000-3万元部分报销50%，超过3万元部分报销80%，恶性肿瘤院外特定药品费用报销75%。

据此，豫健保将为陳玉赔付46.7万元的医保内住院金额，以及37.5万元特定用药费用，个人只用承担25.8万元，成为其不幸中的万幸。

陈玉是惠民保赔付的一个缩影，过去一年，越来越多人开始投保这类低保费、高保额的产品，银保监会将其称为城市定制型商业医疗补充保险，这是新流行的一种健康保险新业态。

据不完全统计，截至2020年底，全国上线“惠民保”产品超90款，上线城市超230个，全国范围参保人数超3000万。

这款保险新品，究竟有何特殊，又为何在过去一年爆发？

现象级产品

惠民保雏形起始于6年前。

2015年，深圳尝试城市定制商业医疗保险。由于城乡/城镇基本医疗保险透支压力逐年增加，基本医疗保险外，一直有政策性医疗保险产品在做“二次支撑”，比如税优健康险、大病保险、个账健康险等，城市定制社保补充医疗险则是一个融合模式。

其后，南京、广州等地陆续推出类似产品，险企也相继布局。

2016年，平安健康险内部成立“创新中心”，专注于市场需求的分析和创新产品的探索，惠民保就是该创新中心的重点业务，2018年底，其在南京推出“惠民健康保”，两个月时间，超过40万南京市民投保。2019年12月，“广州惠民保”推出，引入高额特药保障，一个月内67万人参保。

惠民保成为现象级产品，还是在2020年。

平安健康险相关业务负责人告诉《21CBR》记者，惠民保去年爆发“在预料之内”，有着重要的政策背景。

2020年3月，国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，到2030年，要全面建设以基本医疗为主体，大病救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障体系，促进了产品遍地开花。

从产品来看，惠民保均一费率、百元以内、百万保额、放宽年龄/职业限制等特点，降低了投保门槛，只以参保医保为前提，全面拓展了覆盖人群，是真正“人人保得上、人人保得起”的产品。

惠民保采取“政府主导、市场运作、自愿参保”的方式，力求在不增加地方财政支出，为当地民众提供定制化的医疗保障，也促成了多方受益。

于政府部门而言，惠民保落地了深化医疗保障体制改革的创新尝试，通过商业化的方式升级民众医疗保障，减轻因重大疾病带来的巨大压力，进一步提高民众对于医保和商保的认知。

对保险公司来说，惠民保是商业健康险自我创新的产物，提升民众医疗保障能力和健康保险意识，扩展健康险的深度和广度，扩大健康险的业务规模。

有专门人士评价说，惠民保在“补充医疗保险”层次上，突破了传统健康险的设计理念，更有力、有效地衔接起“基本医疗保险”和“商业健康保险”。

由于涉及特药服务、营销等环节，惠民保纳入了众多第三方平台，例如特药服务商、健康管理机构、流量平台等，连接起药品、服务、技术的资源和数据信息的处理能力，能与政府部门、保险公司形成产品服务整合闭环。

这样一个用户需要、各方获益的产品，“火”几乎是注定的。

低价高保障

惠民保的第一印记就是“便宜”。

《21CBR》记者不完全统计，惠民保价格普遍在百元左右，部分城市更是低至49元/年，保障责任基本都在百万元以上。

“低价高保障”的产品配置，让人想到一度风靡的“百万医疗险”，其价格在200-300元左右，保额可高达100万-600万元，打破了返还型保险、一次性给付、分红型保险和万能险模式，凭借“便宜到难以置信”，成为家喻户晓的爆款产品。

各城市惠民保产品一览

然而，两者有明显差异。

平安健康险负责人解释道，惠民保本质是大病补充医疗保险，在城乡居民大病基础上，增加了重大疾病报销和特药增值服务，提高了赔付比例;在百万医疗险基础上，其删除或降低了住院自费项目，保留了百万保额。

惠民保的基础保障可总结为“两高一低”：保额高、报销比例高、投保门槛低。比如，目前可见的保障方案，几乎都不排除儿童、高龄老人甚至带病体，唯一的硬性条件是基本医保参保人，且全年龄段统一价格，即便有分层，最高金额也不超200元。

百万医疗险的保费会随着年龄依次增加，在50岁后投保价格大多超过千元。

另外，惠民保多数产品基本限定销售时间，销售期一截止就意味着停止承保，保障方案要与当地基本医保、大病医保政策无缝对接，产品方案和价格，基于所在地基本医保数据和人均可支配收入进行设计。

百万医疗险可随时参保，保障范围更广，通常报销比例和额度也更高一些，投保无地域限制，也没有完全跟医保政策结合。

那么，一份惠民保产品，到底是如何诞生的？

腾讯微保专门成立惠民保项目中心，2020年参与了市面上超过80%此类产品的设计，作为合作平台，在医疗数据、推广资源、支付应用以及医保电子凭证等环节提供创新支持。

微保负责人向《21CBR》记者介绍，这类产品的大前提是“局（医保局）方主导、市场参与”，在参保前，主要涉及产品设计与定价、共保体招标以及线上线下营销方案的设计;参保中，要完成身份核验、支付投保，也会涉及医保电子凭证激活分享裂变;参保后，只要处理在线服务、社保教育以及理赔体验等环节。

理賠工作主要由平安人寿、中国人寿、太平洋人寿、人保财险等承保公司负责。

惠民保产品也需要各地医保局大数据的支撑，保险公司会针对该城市/地区大量的疾病与医疗费用的数据进行分析，精算定价且动态调整保费。加上第三方渠道、互联网平台等共同加入，共同把大数据算法和技术应用到营销、风险控制及理赔的层层环节，提升公众的信任度。另外兼重事前与事后的风险控制，发病率的控制管理、以及为防止道德风险保险欺诈识别技术的挖掘使用。

以“淄博齐惠保”为例，这款产品的年付金额为99元，可获得最高200万元保障，由淄博市医疗保障局、淄博银保监分居以及12家保险公司共同推出。

参与该产品设计的李宏告诉《21CBR》记者，惠民保讲究“一城一策”，保障设计与渗透率很大程度需要医保局和当地政府来主导。

在“淄博模式”中，大量调研均由当地医疗保障局指导完成，根据当地居民健康情况、医疗支出、医保理赔等数据，再结合当地基本医保的参保情况，定制保险。

“淄博政府和医保局亲自参与了产品的前期调研与设计，尤其定价上，在淄博市建档立卡贫困人口8.7万户、15.9万人，我们原本担心99元的定价会太贵，在市民调研时，价格完全能接受。”李宏说。

“齐惠保”推出后，淄博当地政府主动开放了官微、户外荧幕等线上线下渠道，发动各区县宣传推广，从传统刷墙到线上村长App，自上而下进行推送。“淄博齐惠保”最终参保人数达121.36万，每4个可参保的淄博人中，就有1人投保，首年参保率高达28.32%。

寻找最优解

李宏认为，对于患者来说，当前社保目录涵盖的药品仅占总药品数目的1.4%，若仅依靠基础医保，无法破解“看病贵”的难题，罹患重疾时尤其如此，必须连接医疗服务提供商、药企、商业保险等多方角色，利用保险这一金融工具，来解决医疗自费支付压力。

“惠民保的推行，可以缓解基础医保的压力，对于居民来说，几乎是不限年龄、不限健康状况，既往病症限制也很少，投保后可以覆盖医保外的高昂医疗费用。”李宏说。

惠民保固然“实惠”，只是，对保险公司来说，这门生意暂时不怎么划算。

一位大型险资风控部负责人告诉《21CBR》记者，从产品定价看，惠民保几乎不可能带来收益，保险公司愿意投入精力和成本，配合政府搭建完善的医疗保障体系，在商业上，是将惠民保看作获客渠道，用户投保后有机会进行二次开发和转化，成为更多保险产品的客户。

平安健康险业务负责人直言，如果将“收益”与“利润”画等号的话，惠民保的确很难带来收益。

“这是一种惠民型的补充医疗产品，以‘保本微利作为运营准则。百元以内的价格，放开年龄和职业的限制，简化投保时的健康告知流程，在此基础上，部分参保率较低的项目不仅没利润，甚至会出现微亏的情况。”他这样说道。

然而，若看得更广泛、更长远些，惠民保能提升民众的保险意识，扩大保险公司的业务规模和行业影响力，带来更长远的收益。

目前，初生的惠民保还有诸多难点尚未攻克，没有经历理赔周期的考验，也需要进一步提升各地参保率，加大产品覆盖面。接下来，也更细化风险人群、实现差异费率，避免逆选择的发生，还要关注政策发展，配合政策调整产品。

李宏告诉《21CBR》记者，惠民保具有属地性质，要深度跟属地医保政策、医保数据结合，考虑当地的发病率和实际用药需求，比如华南地区就可以特别囊括地中海贫血的用药。

“在一些城市，缺乏地方政府明确有力的支持，产品就缺乏公信力，有些地区缺少详尽数据，对定价分析也造成一定难度。”平安健康险业务负责人说。

惠民保的商业模式仍在持续在变化中，在定价、保障范围、赔付责任、健康服务等方面均有提升空间，多方正力图寻求一个最优解，比如，惠民保的操作，正逐步从单一保险公司向共同体或保险共同体演进。

以往的地方定制化普惠医疗险项目，多由单一保险公司承保，即便多家险企参与，也往往是别动选择的结果，而“淄博模式”中，在当地医保局支持下，微保采用“共保体”模式，联合12家保险公司，建立了风险分摊机制。

同时，保障责任由“自付+特药”向“自付+自费+特药”升级，保障范围在不断扩大，基本医保的补充功能日益增强，而健康服务也会越来越丰富，会慢慢加入从特药配送到线上问诊、慢病管理等增值服务。

未来，惠民保险与医疗、健康管理产业的深度结合，预计将是下一步发展的重要趋势。

（陈玉、李宏为化名）