针灸干预对缺血性脑卒中患者血液流变学的影响*

梁启放,刘文星,韩小雪，万丽梅，杨玉彬，陈晓波，武 鹏,陈伟雄，李红玉，孙玉娇，朱海丽，陈 彬,杨 敏,杨 楠△,刘步平,

(1.广东药科大学附属第一医院，广东 广州 510080; 2.中山市中医院，广东 中山 528400；3.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510006； 4.广州中医药大学，广东 广州 510006)

缺血性脑卒中(Ischemic Cerebral Stroke，ICS) 发病率和死亡率高[1-2]，临床治疗上存在着很大困难[3]。有研究表明[4-5]，缺血性脑卒中的发生与血液流变学异常密切相关。多项研究显示针灸干预有效，但用血液流变学评估的干预效果结论不一[6-7]，影响临床推广。研究表明，SPBS有较好信度和效度[8-9]。为客观评估针灸治疗缺血性脑卒中对血液流变学的影响效果，笔者收集相关文献进行了Meta分析。

1 资料与方法

1.1 检索策略

即日采用电子检索中国知网(CNKI)、万方数据(WF)、中国生物医学文献数据库(CBM)、重庆维普数据库(VIP)、PubMed、EMbase和The Cochrane Library。中文先检索主题词=“缺血性脑卒中”或“缺血性脑血管病”或“缺血性脑病”或“缺血性脑梗死”或“缺血性脑梗塞”或“缺血性脑中风”或“脑缺血”或“椎底动脉供血不足”，再在结果中检索主题词=“针刺”或 “电针”或“耳针”或“头针”或“电热针”或“腕踝针”或“温针”或 “针灸”或“针药”或“梅花针”，然后在结果检索主题词=“血液动力学”或”血流动力学”或“血流变学”或“血液流变学”的文献。外文数据库用[Title/Abstract]，先检索Ischemic stroke OR Ischemic encephalopathy OR Cerebral ischemia，再在结果中检索Acupuncture OR Needle，然后在结果中检索Hemodynamics OR Hemorheology。检索年限均自建库至检索日。

1.2 纳入标准

①随机对照(RCT)的文献；②缺血性脑卒中诊断明确[10]；③试验组含针灸手段；④结局指标为血浆黏度、红细胞压积(HCT)、纤维蛋白原(FIB)和有效率等[11]；⑤文献语言不限；⑥能获取全文；⑦其他不限。

1.3 排除标准

①报道资料不全的文献；②不同数据库重复检出的文献；③重复发表的文献，按期刊、学位论文、会议和报纸的顺序只计入发布在靠前媒介的1篇文献，发表在同一媒介的文献只计入影响因子最高的1篇文献，同一试验不同阶段只计入最新文献，不同语种发表只计入中文文献。

1.4 数据提取与质量评价

由2名利益无关者平行独立检索和提出数据，交叉校对，遇分歧协商一致，无法达成共识引入利益无关的第三方解决。提取内容包括：作者、题目、发表日期、作者、分组、样本量、设计实施方案、结局数据、选择性结果报告、干预措施、干预周期和血液流变学指标(血浆黏度、纤维蛋白原和红细胞压积)等结果。质量评价根据项目组前期多项研究[12-15]，采用Jadad评分[16]。结合采用研究机构(AHRQ)推荐的“研究评价标准”对纳入研究进行质量评价[17]。

1.5 统计方法

用RevMan 5.3软件，评分用加权均数，区间估计用95%CI，P<0.05差异有统计学意义。研究间的一致性行χ2检验，存在异质性(P≤0.1，I2>50%)选随机模型，异质性不明显(P>0.1，I2≤50%)选固定模型。用漏斗图分析发表偏倚。同时采用试验序贯分析(Trial Sequential Analysis Review，TSA)0.9.5.10软件进行序贯分析，评价各指标需求数据量(Required Information Size，RIS)。

2 结果

2.1 检索结果

如图1，共检出文献704篇，依次剔除文献696篇，最终纳入8篇[18-25]，均为中文。

图1 文献检索流程图

2.2 文献概况及质量

8篇[18-25]纳入文献涉及研究8项，每项研究报道55～108例，累计530例，试验组267例、对照组263例，如表1。8项研究均采用随机方法，其中2篇[23，25]采取先后顺序随机，3篇[19-20，22]采取数字随机表；纳入所有文献研究的分配隐藏均不清楚。仅3篇[20,22,25]提及干预的不良反应；1篇[22]提及采用单盲，余均未提及盲法；试验组均为针灸干预，对照组有采取西药[20]、康复[22]和常规治疗[18-19,21,23-25]等手段。纳入文献研究Jadad评分，仅有2篇[20，22]得分为4分；其余评分较低。见表1。

表1 纳入文献的基本情况

2.3 血液流变学结果

2.3.1 血浆黏度的影响 7项研究[18-20,22-25]均记录了针灸对缺血性脑卒中患者的血浆黏度的变化。存在异质性(P<0.001，I2=95%)，选随机模型，针灸组患者治疗后血浆黏度降低水平大于对照组，[OR=-0.17，95%CI(-2.70，-0.69)]，P<0.000 01，差异有统计学意义。见图2。

TSA序贯分析中见，在α=0.05、β=0.2时，针灸对血浆黏度指标，达到显著性检验水平的RIS需要4 011例。结果虽未超过此数据，但已跨过了TSA的界值，提前得到了有统计学意义的结果,见图2。对于血浆黏度结局指标，虽然部分研究的质量不高，但研究的结果类同，联合TSA可证实血浆黏度结局指标的合并结果是可信的。见图3。

图3 两组对血浆黏度水平影响的序贯分析

2.3.2 红细胞压积的影响 5项研究[18-20,22,25]报告了针灸对缺血性脑卒中患者的红细胞压积的变化。存在异质性(P<0.001，I2=94%)，选随机模型，针灸组患者治疗后红细胞压积降低水平大于对照组[OR=-0.97，95%CI(-1.90,-0.05)]，P<0.005，差异有统计学意义。见图4。

图4 两组对红细胞压积水平影响的比较

TSA序贯分析中见，在α=0.05、β=0.2时，针灸对血浆黏度指标，达到显著性检验水平的RIS需要4 011例。结果虽未超过此数据，但已跨过了TSA的界值，与上述Meta分析结果一致，联合TSA 可证实针刺治疗缺血性脑卒中影响血浆黏度结局指标的合并结果是可信的。见图5。

图5 两组对红细胞压积水平影响的序贯分析

2.3.3 纤维蛋白原的影响 3项研究[20-21,23]报告了针灸对缺血性脑卒中患者的纤维蛋白原水平变化。存在异质性(P<0.1，I2=64%)，选随机模型，针灸组与对照组在血纤维蛋白原含量改变方面差异[OR=-0.22，95% CI(-0.48, 0.04)]，P>0.05，差异无统计学意义。见图6。

图6 两组对纤维蛋白原水平影响的比较

2.3.4 高切全血粘度的影响 5项研究[19-20,22,24-25]比较针灸干预治疗与常规治疗对高切全血粘度水平的影响，异质性不明显(P=0.53，I2=0%)，选固定效应模型，合并效应量[OR=-0.18，95% CI(-0.33,-0.03)]，P<0.05，差异有统计学意义。见图7。

图7 两组对高切全血粘度水平影响的比较

TSA序贯分析中见，在α=0.05、β=0.2时，针灸对高切全血粘度指标，达到显著性检验水平的RIS需要4 011例。结果虽未超过此数据，但已跨过了TSA的界值，与上述Meta分析结果一致，联合TSA可证实针刺治疗缺血性脑卒中影响高切全血粘度的合并结果是可信的。见图8。

图8 两组对高切全血粘度水平影响的序贯分析

2.3.5 低切全血粘度的影响 6项研究[19-23,25]比较针灸干预治疗与常规治疗对低切全血粘度水平的影响。存在异质性(P<0.001，I2=76%)，选随机模型，针灸组患者治疗后低切全血粘度水平降低大于对照组[OR=-0.66，95% CI(-1.18,-0.145)]，P<0.05，差异有统计学意义。见图9。

图9 两组对低切全血粘度水平影响的比较

TSA序贯分析中见，在α=0.05、β=0.2时，针灸对低切全血粘度水平，达到显著性检验水平的RIS需要4 011例。结果虽未超过此数据，但已跨过了TSA的界值，与上述Meta分析结果一致，联合TSA可证实针刺治疗缺血性脑卒中影响全血粘度水平的合并结果是可信的。见图10。

图10 两组对低切全血粘度水平影响的序贯分析

2.3.6 对红细胞聚集指数的影响 3项研究[18-19,22]比较针灸干预治疗与常规治疗对红细胞聚集指数水平的影响，异质性不明显(P=0.51，I2=0%)，选固定效应模型，合并效应量[OR=-0.22，95%CI(-0.48,0.04)]，P>0.05，差异无统计学意义。见图11。

图11 两组对红细胞聚集指数水平影响的比较

2.3.7 敏感性分析 SMD与随机效应模型分析结果大体基本一致，提示其结果稳定性一般。

2.3.8 发表偏倚分析 对纳入研究进行漏斗图分析，“倒漏斗图”如图12，结果显示图形分布对称性欠佳，说明纳入研究可能存在发表偏倚。

图12 纳入文献发表偏倚的倒漏斗图

3 讨论

缺血性脑卒中为社会致命率高、致残率高的疾病，严重影响人类的健康。同时也给国家造成很大的经济损失，这已引起社会的广泛关注。本病病变部位虽然在脑，但血液成分、血流动力学或血管壁的异常改变是引起该病的主要原因[26]。Velcheva等[27]研究表明，血液流变学的异常与脑卒中的发生、发展有密切相关性，因其与血管损伤、微循环障碍以及血栓的形成也息息相关。

针灸是中医临床最具有特色的疗法，具有祛瘀止痛、活血通络的功效。研究发现，针灸对血液流变学中不同切变率、全血黏度有一定的作用，可改善大脑血液供应，促进大脑血液循环等[28-29]。有研究[30-32]曾报道过针灸对缺血性脑卒中治疗的有效性，但其未通过TSA序贯分析进行验证。尚未见有研究对针灸改善缺血性脑卒中患者血液流变学(全血高切黏度、全血低切黏度)的作用进行系统评价，虽有部分得出了可能的结论，也由于对全血低切黏度切变率、全血高切黏度等的选择标准未进行统一要求，且其所选文献中也均未提及，所以影响了最终合并结果的可靠性。从循证实践角度,Meta分析是针对某一问题全面收集文献，按照标准严格纳入文献，对纳入文献进行质量评估和定性分析的一种医学研究方法[33-34]。使用Meta分析对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统综合评价和定量分析，能提高统计功效[35]。为此，本次研究选择对全血低切黏度切变率、全血高切黏度、红细胞聚集指数、血浆黏度、红细胞压积和纤维蛋白原等多个检验标准比较统一的血液流变学指标进行分析，并分别绘制森林图及TSA序贯分析。本研究采用TSA分析纳入研究的结果稳定性和证据量，结果显示对针灸影响缺血性脑卒中血液流变学中的血浆黏度、红细胞压积、高切全血粘度和低切全血粘度检验结果尚可基于足够的证据量。这提示本研究对针灸影响缺血性脑卒中血液流变学影响的结论可信度高，未来可在本研究结果基础上进行深入分析。

本研究分析结果显示，针灸较常规治疗对于缺血性脑卒中患者血浆黏度、红细胞压积、高切全血粘度和低切全血粘度的改善，差异有统计学意义，针灸可更好地缓解血液高黏状态，增加缺血区的血流量及流速，以至提高缺血区域的血液流供应。然而在降低纤维蛋白原及红细胞聚集指数水平方面，差异无统计学意义。本次系统评价所纳入的8项研究[18-25]均有明确的提及随机;各研究都对患者的年龄、性别和病程等一般情况进行了基线比较，针灸组与对照组初始条件齐同，具有可比性。但总体研究质量欠佳[20,22,24]，未曾提及干预措施的副作用。所有研究的分配隐藏均未明，缺乏2个月以上的随访周期。敏感性分析结果显示尚可，剔除单个样本对统计结局的影响不大，说明各研究在针灸手法及实施方面虽存在一定的差异，但两组试验设计均齐同，具有可比性，对Meta结果无明显影响。总的来说，由于目前纳入文献质量不高，研究患者人群均为中国人群，仍需更大样本量及高质量的研究进一步提供有力证据。

今后的相关研究要尽最大可能提高研究质量。例如，采用正确随机方案隐藏方法[36]，尽可能采用盲法，甚至双盲[37-39]，可进行长期随访[40]。本研究结果提示，针灸对缺血性脑卒中患者的血液流变学指标有所改善，可缓解血液高黏状态，改善缺血灶的血流供应，提高缺血性脑卒中的治疗效果，应选用更具丰富意义的特异性指标验证治疗效果[41-43]，提高文献报道质量，为临床推广应用提供充分强有力的循证医学证据。

综上，本研究结果提示，针灸对缺血性脑卒中患者的血液流变学指标改善效果明确，可以缓解血液高黏状态，改善缺血灶的血液供应，提高缺血性脑卒中的治疗效果。