pN3b期胃癌亚分期预后评估的合理性研究

王鹏亮 邓靖宇 孙哲 王玮 王振宁 徐惠绵 周志伟 梁寒

淋巴结侵犯是评估胃癌患者预后及预测复发最为重要的因素之一。既往研究证实基于淋巴结转移数目的定量分期方法优于其他淋巴结转移评估方式［1-3］，这也正是自1997年以来近几版国际抗癌联盟与美国癌症联合会（UICC/AJCC）TNM 分期采纳此N分期分类方法的主要原因［4-5］。而实际上近几版TNM分期中，N分期不同亚分期的定义仍在不断修订中。

大量研究证实pN3b 期患者预后显著差于pN3a期患者［6-8］，这也提示pN3b亚分期在预后评估中的意义。但在第7 版TNM 分期中，pN3b 并未单独纳入TNM分期，仅以淋巴结转移亚分期形式呈现［9］。在最新版（第8 版）分期中，pN3b 期最终纳入到TNM 分期中的ⅢB及ⅢC期［10］。

胃癌pN3b期指从整块切除的标本中获取≥16枚转移淋巴结，这使pN3b 亚分期涵盖了较大范围淋巴结转移数目。Sano 等［11］报道日本（4.4%）及韩国（4.4%）胃癌患者中pN3b 期比例低于其余亚洲国家（8.7%）及西方国家（7.1%）数据。而中国绝大多数胃癌病例初诊时已处于进展期，淋巴结转移概率较高［12］。多项国内大型胃癌诊疗中心研究表明中国胃癌根治术后患者中，pN3b 期的比例约为7.82%～14.8%［7-8，13-15］，在西方国家该比例也高达12%［16-17］。但目前鲜有研究评估pN3b 期胃癌患者预后，此外将淋巴结转移数量范围较大的这部分病例纳入同一亚分期，其合理性亦不明确。若进一步证实pN3b 期患者预后存在差异，是否将其细分为新的亚分期值得探讨。

因此，本研究将利用国内多中心胃癌队列，评估pN3b期患者预后并探索其潜在的预后差异。同时进一步探讨新的亚分期是否有助于提高胃癌患者预后评估准确性。

1 材料与方法

1.1 病例资料

本研究采用国内多中心大样本回顾性胃癌研究队列，收集2000年1月至2012年12月于天津医科大学肿瘤医院、中国医科大学附属第一医院、中山大学肿瘤防治中行手术治疗的8 884例胃癌病例，提取患者临床病理及预后资料［18-19］。本研究仅纳入胃癌根治术后病理诊断为胃腺癌，并且淋巴结转移数目＞15枚的病例。排除标准：1）患者既往有恶性肿瘤病史或胃部手术史；2）患者诊断为胃食管结合部癌Siew⁃ert-Ⅰ或Siewert-Ⅱ型；3）患者于围手术期内死亡（术后1个月内）；4）患者接受术前新辅助化疗或放化疗；5）患者临床病理资料或随访信息缺失。按上述标准共642例pN3b期胃癌患者纳入本研究。本研究已通过上述3个研究中心伦理委员会的批准。

1.2 方法

所有病例原发灶的切除均按照日本胃癌处理规约采取胃切除结合D2淋巴结清扫［20］。切除标本由专业病理医师按照日本胃癌分类处理规约行病理学检查，分期依据第8 版AJCC TNM 分期划分［10，21］。术后所有患者均接受标准化随访，随访截止日期为2015年10月［18-19］。

1.3 统计学分析

采用R 3.5.1 及SPSS 21.0 软件进行统计学分析。本组病例临床病理资料中连续变量采用x±s或中位数及四分位数（IQR）表示，分类变量采用数量及百分比表示。疾病特异生存时间定义为从术后至患者由于胃癌死亡，Kaplan-Meier方法计算病例疾病特异生存率，预后比较采用Log-rank检验。利用Cox比例风险回归模型确定临床病理资料中独立预后影响因素。限制性立方样条模型结合单因素及多因素Cox风险回归评估连续变量与病例死亡风险比（对数值）的关系［22］。连续变量中预后最佳截断值（Cut-off 值）采用X-tile 软件计算（X-Tile version 3.6.1 Yale Uni⁃versity，New Haven，CT）［23］。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入642 例pN3b 期胃癌病例，患者临床病理信息如表1 所示。本组病例中位年龄为58（49～66）岁，半数以上病例为男性（n=413，64.3%）。超过三分之一患者肿瘤位于胃窦部（n=237，36.9%），肿瘤大小中位数为6.0（4.5～8.0）cm。所有病例均为进展期胃癌且绝大多数病例浸润深度为pT3/pT4（n=572，89.1%），平均淋巴结转移数目及送检数分别为（24.27±9.65）枚和（36.56±13.95）枚。本组病例5年疾病特异生存率为15.4%，499 例病例于随访截止时死亡（图1A）

表1 642例pN3b胃癌患者临床病理资料特点

2.2 转移淋巴结数目对预后的影响

通过限制性立方样条模型评价642例pN3b期患者淋巴结转移数目与死亡风险比关系，结果显示随着淋巴结转移数目的增加，患者死亡风险比快速增加，当淋巴结转移数目超过30枚时，死亡风险比不再增加而达到平台期（图1B），并且在校正肿瘤部位、肿瘤浸润深度及肿瘤大小后，同样证实淋巴结转移数目与死亡风险比的非线性关系（图1C）。

2.3 pN3b亚分期的建立

由上述研究结果可知淋巴结转移数目与患者死亡风险比呈非线性关系，提示在pN3b期病例中不同淋巴结转移数目患者存在潜在的预后差异。本研究利用Xtile软件探索pN3b期中不同淋巴结转移数目患者生存差异的最佳截断值，X-tile结果显示最佳截断值为24（＜25与≥25）（图2A）。因此本研究将pN3b期分为新的亚分期pN3b1期（16～24枚淋巴结转移）与pN3b2期（25枚以上淋巴结转移），同时证实两组间患者预后存在显著差异（P=0.048，图2B）。其后多因素Cox回归模型证实新的亚分期是pN3b期患者预后独立危险因素（P＜0.001，表2）。进一步对N3b1及N3b2期亚分期患者临床病理资料进行比较发现，两组患者肿瘤部位存在显著差异，同时N3b2期亚组患者淋巴结送检数及转移数目显著高于N3b1亚分期（表3）。

图1 转移淋巴结数目对预后的影响

2.4 淋巴结送检数目对预后的影响

淋巴结转移数目可受淋巴结送检数的影响，因此本研究进一步探索淋巴结送检数目与患者死亡风险比的关系。利用限制性立方样条模型分析发现，当淋巴结送检数目增加时，全组病例死亡风险比随之下降，但当送检数＞40 枚时，风险比不再明显下降并达到平台期（图3A）。同样针对pN3b1及pN3b2亚分期探索淋巴结送检数目对死亡风险比的影响，发现pN3b1 期患者中淋巴结送检数目的增加其死亡风险比随之降低并可达到平台期（图3B），而pN3b2 期患者并未显示出明显的降低（图3C）。同时本研究进一步探讨不同淋巴结送检数对预后的影响，证实淋巴结送检数目的增加可为pN3b1 亚分期病例带来明显的生存获益，而pN3b2亚分期却无明显的生存获益（图3D）。上述研究结果表明淋巴结送检数目的增加能够改善pN3b 期患者预后，而这一现象仅在pN3b1期中存在，pN3b2 期未得到相似结果。这也提示将pN3b1期与pN3b2期分为2个亚分期的合理性。

图2 pN3b 亚分期的建立

表2 642例pN3b胃癌患者预后单因素及多因素分析

表3 N3b1与N3b2亚分期患者临床病理资料比较 例（%）

图3 淋巴结送检数目对预后的影响

3 讨论

淋巴结转移数目能够反应胃癌细胞的恶性程度及相关肿瘤学特性，如癌细胞的侵袭，淋巴血管生成等，这也是淋巴结转移状态能够预测根治术后肿瘤播散的原因之一［24］。因而，近些年研究已肯定淋巴结转移数目是评估预后、预测复发最主要的因素之一，认为淋巴结转移数目可更为全面的反应淋巴结转移信息，其预后评估的合理性也得到广泛认可。

既往研究表明存在≥16 枚淋巴结转移的患者预后极差，5年生存率极低［6-8］。第8 版AJCC TNM 分期中，pN3b 亚分期也已纳入TNM 分期体系，而这一变化也直接影响了包括早期胃癌在内的胃癌整体预后评估［10］。

由于胃癌患者中pN3b 期病例的比例较低，且预后极差，既往认为pN3b 期患者中不同淋巴结转移数目的病例预后相似［11，25］。在本研究中，642例pN3b期病例淋巴结转移数目涵盖的范围为16～84 枚，这其中包含的病例可能具有不同的疾病进展情况。为进一步探索不同淋巴结转移数目对预后的影响，本研究采用限制性立方样条模型评估死亡风险比与淋巴结转移数目的关系，结果也证实淋巴结转移数目与死亡风险比间呈非线性关系，即随着淋巴结转移数目增加，死亡风险快速增加后达到了平台期（图1B，C）。该现象表明随着淋巴结转移数目的增加，pN3b患者死亡风险并不是恒定不变或持续增加，这也提示pN3b患者中潜在的预后差异。

基于上述研究结果，本研究采用X-tile软件探索pN3b 患者潜在的预后差异，并试图寻找最佳截断值以区分此类患者预后。分析642例pN3b期病例证实25枚淋巴结转移是pN3b期患者预后的最佳截断值，并以此将pN3b期患者分为预后存在显著性差异的两组，16～24枚淋巴结转移的患者（pN3b1期）5年疾病特异生存率显著优于存在25枚以上转移患者（pN3b2期）。目前，暂无其他研究将pN3b期病例分为预后差异的两组。同时，多因素Cox回归分析也证实新的亚分期是pN3b 患者预后的独立危险因素，这也为临床实践提供了可靠的依据。

既往一系列研究已证实淋巴结送检数目能够影响淋巴结转移数目及患者预后［26-29］。为此本研究同样评估了淋巴结送检数目对预后的影响，结果显示淋巴结送检数目与病例死亡风险存在非线性关系，而这也表明淋巴结送检数目的增加能够一定程度上提高患者预后。然而，Kong 等［30］分析认为淋巴结送检数目的增加仅可提高pN0～pN3a 期患者预后，对pN3b患者无影响。其后本研究进一步探索淋巴结送检数目对不同亚分期（pN3b1、pN3b2）死亡风险比的影响，发现淋巴结送检数目的增加对pN3b1的患者死亡风险比的降低更为显著。同时比较不同淋巴结送检数目对预后的影响，证实淋巴结送检数目的增加可显著改善pN3b1 期患者预后，而这一现象并未在pN3b2 亚分期中获得。这也印证了pN3b1 与pN3b2亚分期差异明显，进一步说明其分为两个亚分期的合理性。

第8版AJCC TNM分期将pN3b患者纳入ⅢB 及ⅢC期［10］，其后一些研究也确证了新分期系统的优越性，并且部分研究认为其预后准确性的提高主要归因于pN3a 与pN3b 分别纳入分期［31-33］。但这一分期变化也使ⅢC期与Ⅳ期患者间预后差异减小，这可能影响胃癌患者预后整体评估的准确性［34-35］。既往一项回顾性研究认为部分pN3b期病例与Ⅳ期病例预后相似，并提议将部分pN3b 期病例纳入Ⅳ期以提高预后判断的准确性［7］。实际上，pN3b 局部淋巴结转移严重，出现循环血液中游离癌细胞及其他脏器微转移的可能性较大，术后死亡与复发风险极高，即便无明确的远处转移也应当做系统性疾病看待，应引起关注，未来应进一步明确pN3b 疾病与Ⅳ期胃癌的关系，特别是将pN3b患者分为2个亚分期的合理性。

目前，暂无研究报道胃癌根治术后pN3b 病例预后存在差异。本研究尚存不足，首先，本研究基于国内多中心回顾性研究队列，导致可能存在一定的选择偏倚。其次，pN3b 2 个亚分期患者预后差异并不十分显著（P=0.048）。这可能是由于样本量较少导致的统计学效能偏低。此外，本研究末次随访时间为2015年10月，部分患者随访时间较短。因而，未来应采用更大样本及长期随访队列进一步验证本研究的结论。此外，pN3b亚分期在TNM 分期中的意义尚未明确，今后研究应探讨pN3b亚分期方式纳入TNM分期的合理性。

本研究提出新的pN3b亚分期方法，将pN3b期患者分为预后显著差异的两组病例，同时发现淋巴结送检数的增加可改善pN3b1 亚分期患者预后，而pN3b2亚分期患者则无相似结论。今后需要大样本、前瞻性胃癌队列验证新的亚分期分类方法，并探讨其在TNM分期中的预后意义。

本文于European Journal of Surgical Oncology 刊载信息如下：Proposal of a novel subclassification of pN3b for improvement the prognostic discrimination ability of gastric cancer patients[J].Eur J Surg Oncol,2020,46(10):e20-e26.