尊重患者自身病情决策权限的健康指导策略对冠心病伴糖尿病老年患者的影响

任红春，钱新洪，邬思繁

(浙江省荣军医院 浙江嘉兴314000)

冠心病是老年群体常见的心血管系统疾病，近年来该病的发病率呈现逐年递增的趋势[1]。然而，老年冠心病患者本身存在多种基础性疾病，包括糖尿病、高血压、高脂血症，而糖尿病则是冠心病患者较为多见的并发症[2]。若冠心病患者伴发糖尿病，将进一步增加患者的临床治疗难度，加之两种疾病均属于慢性病范畴，患者需接受相对较长的周期性诊疗照护。护士是医疗卫生领域中极为稀缺的人力资源，无法为患者提供长期院外生活护理，因此，患者出院后的院外延伸性护理需借助自我及家人的力量开展。在该背景下，近年来有关自我效能的研究成为护理学者热衷的主流课题，这就要求患者对自身病情有知悉权，并能在护士的指导下主动参与日常自我照护决策，进而在潜在意识认知维度的构建中主动践行自我照护行为[3]。在提高患者自我效能及自身病情决策权限时，传统的干预手段主要在于纠正患者既往错误的认知架构，进而指导个体主动做出行为改变，落实自我照护策略[4]。然而，传统干预手段存在一定瓶颈，即护士在开展认知教育时，更多的是注重患者在口语维度上的指导，而忽视了患者与医护人员之间存在一定认知不对等性，进而使个体无法全面内化相关知识体系，甚至可诱发个体呈现出消极或错误的认知意识，不利于日常行为的正确践行。所以，为进一步突破传统干预举措所产生的瓶颈问题，有国外学者开始从个体内在的意识维度着手，即帮助个体认识自我病情，并做出基本的决策管理，进而强化个体开展病情管理的主动性与积极性，有利于知行合一的顺利实现[5]。但是，该项干预方案在我国各级医院尚未获得普及性推广，还未积累循证经验以论证其是否适用于我国国情。因此，本研究旨在采用设计随机与对照的研究思路，进一步分析该项干预方案应用于冠心病伴糖尿病老年患者所产生的临床效益。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2018年9月1日～2019年4月30日收诊的84例冠心病伴糖尿病老年患者为研究对象。纳入标准：①患者经心脏彩超、心肌辅酶等检查，空腹血糖、餐后2 h血糖检查，确诊为冠心病伴糖尿病，诊断依据则参照由人民卫生出版社发行出版的第8版《内科学》教材中关于相应病种的诊断标准；②患者具备基本的言语交流能力；③患者具备基本的视力与听力水平；④患者对本研究内容知晓，并签署同意书。排除标准：①患者的射血分数<40%；②患者伴有躯体恶性肿瘤；③患者伴有原发性或继发性认知功能障碍；④患者出现心力衰竭；⑤患者伴有自身免疫系统疾病。按照随机数字法将患者分为研究组和对照组各42例。研究组男18例、女24例，病程(4.9±1.1)年；受教育程度：小学10例，中学17例，大学15例；心功能分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级12例，Ⅳ级21例。对照组男20例、女22例，病程(5.1±1.2)年；受教育程度：小学12例，中学15例，大学15例；心功能分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级13例，Ⅳ级19例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施传统性护理。护士向患者分发纸质健康教育材料，辅以口语阐述的方式开展健康指导，具体干预形式为：护士借助面对面交互性访谈的方式，告知患者涉及疾病方面的知识框架，每天向患者开展1次健康教育，每次时间限定在10 min以内；每周对患者开展1次交流会，要求每例患者就本周自身在疾病护理方面的经验予以分享，对患者内心所存在的困顿问题及时解答。

1.2.2 研究组 实施尊重患者自身病情决策权限的健康指导策略，具体内容如下。在患者住院期间，每周一、周三、周五9：00～10：00，护士与患者开展交互性访谈，告知患者“自己才是疾病的主人”核心思维，要求患者在每次接受该思维的渲染后，为其预留出10 min的时间写出自己的内在感悟。在患者出院当天，护士以微信方式与患者建立起好友关系，并对其开展院外随访。随访形式涵盖电话与微信，要求患者每天对通信设备予以全方位关注。干预的形式如下：①在落实本次干预方案前，护士以言语诱导的形式，引导个体重视自身病情决策权。引导个体在每日清晨醒来后，笑着看着镜子中的自己，并大声地说出：“我不是疾病的奴隶，我要成为疾病的主人，通过自己的努力来积极面对它，并攻克它。”预先在手机备忘录中，写上上面这段文字，并设定好闹钟，每隔2 h响铃1次。当患者这句话不断涌现在面前时，护士要引导个体通过乐观与积极的心态来应对疾病。②鼓励患者将每日所遇到的各项生活事宜以流水账的形式进行阐述。患者在每日入睡前20 min，通过回忆性追思的方式，将自己在1 d内所感知到的内在情感诉求与精神状况给予梳理，审视1 d中内心是否出现过焦虑与惶恐等消极情感，是否存在自我护理不当的情况，是否伴有自我照护困难。当患者对自身当前的内在诉求逐步正视后，引导个体借助自我决策的思辨方式开展思考，以做出下一步的决策方案。待有了最初的决策意见后，及时与护士取得联系，并共同研讨后确定最终的决策流程。③每天18：00～20：00，护士借助微信视频通话的方式，与患者构建起媒介联系。患者先将1 d中遇到的各项自我照护问题以流水账的形式进行报告。待结束报告流程后，护士要求患者以自主思辨的方式对日常照护问题展开评价，并从中逐步领会、尊重患者自身病情决策权限的干预方案，以全新的自主意识去全面认识冠心病合并糖尿病的自我照护困惑。④当患者认识到个体当前真实的基本情况后，护士对患者所呈现出的抑郁、焦虑等消极情感状况开展全面管理，让其针对自身当前所存在的干预难题开展自主性鉴定。在拟订具体的自我护理目标时，以个体当前真实的内在诉求为依据，根据个体对自我病情的真实化感知程度进行界定。当患者知晓具体的照护方向后，护士再进一步借助微信对患者情感状况予以安慰，帮助个体逐步巩固自护目标。⑤对患者予以多维度健康管理，邀请患者从授权健康教育中知晓内在心得感知体验，必要时给出现身说法，告知尊重患者自身病情决策权限带来的益处，从而激发个体制定自护计划的主动性与积极性。⑥对患者每周的自护行为与目标落实展开评价，对影响自护目标落实的具体因素展开多元化剖析，及时查找出成功与失败的相关影响因素。对尚未落实的自我护理目标要展开问题追溯管理，使患者在尊重自身病情决策权限中获得自信。

1.3 评价指标 在干预前及追踪随访(每周电话随访1次，每次限定在10 min以内)2个月末，对两组开展下述指标的观察与记录。①比较两组空腹血糖与餐后2 h血糖。②以西雅图冠心病相关生存质量问卷作为评价工具，对两组生活质量展开评价。该问卷涉及20项条目，以1～5分作为评分标准。得分越高，则表明个体的生活质量越佳。③以自我决策问卷作为评价工具，对两组自我决策能力展开评价。该问卷涵盖20项条目，以1～4分作为评分标准。得分越高，则表明个体的自我决策能力越强。④借助冠心病合并糖尿病患者认知度问卷作为评价工具，对两组疾病知识掌握水平展开测评。该问卷涵盖10项条目，采取1～10分评分法，总分10～100分。得分越高，则表明患者对疾病知识的内化度越佳。

2 结果

2.1 两组干预前后空腹血糖和餐后2 h血糖比较 见表1。

表1 两组干预前后空腹血糖和餐后2 h血糖比较

2.2 两组干预前后生活质量、自我决策能力、疾病知识掌握水平比较 见表2。

表2 两组干预前后生活质量、自我决策能力、疾病知识掌握水平比较(分，

3 讨论

冠心病是指患者冠状动脉出现粥样硬化所致管腔狭窄，进而影响心脏氧气与血液供给，使躯体出现不适感知[6]。而冠心病患者合并糖尿病会进一步加重病情进展，使患者血糖代谢与心功能水平均向着恶性方向发展，这将给临床诊疗与护理带来一定困难。冠心病与糖尿病均属于慢性病范畴，而慢性病所呈现出的治疗困难、病情反复迁延不愈、发病时间相对较长等特征，这就对患者出院后的自我护理提出了更高的要求[7]。然而，患者自我护理行为的落实与其自身的认知储备有着密不可分的关联，为患者拓宽自我病情决策权限，帮助个体落实正确且积极的照护行为，是实现病情向着良性方向发展的前提[8]。

本研究引入了尊重患者自身病情决策权限的健康指导策略，该方案对个体的主观能动性与内在积极性提出了更多的专业素养要求，借助对个体病情宏观层面的认知，使其在潜意识状态中逐步形成自我决策意识，并将其付诸行为实践，能实现个体内环境稳态的调适，有利于病情向着良性方向发展。该项干预措施的引入，以患者作为病情管理的主导者，通过护士的外在支持力量，实现护士与患者之间的交互性沟通，以此激发个体对自身病情决策的自信心[9]。护士在为患者落实授权健康指导时，能帮助个体界定病情管理框架，使个体做出积极且正面的临床决策。在自我护理层面，通过对患者当前真实病情状况与内在照护诉求开展多维度管理，能帮助个体审视健康状态，并使个体在认知维度上获得一定程度的强化，使其自主完成各项自护计划[10]。所以，为了从侧面反映出该项干预方案所达成的宏观效益，本文比较了两组疾病知识掌握水平，结果显示，干预后，研究组对疾病知识掌握水平高于对照组(P<0.05)。表明当个体主动参与自身病情管理时，能调动个体学习疾病相关知识的主动性与积极性，进而提升个体的自我效能。伴随着个体对疾病相关知识的逐步深入，能进一步强化个体的内在行为动机，使其主动扭转不良行为方式，进而主动做出积极且正面的行为响应[11]。尊重患者自身病情决策权限的健康指导策略能提高个体的自我效能，因为积极行为方式的落实能提升个体的内在主动性，从而进一步影响其行为执行度，最终达成良性循环，实现良好的知行合一目的。从微观数据层面，本研究比较了两组空腹血糖与餐后2 h血糖，结果显示，干预后，研究组空腹血糖与餐后2 h血糖较对照组低(P<0.05)，表明该项干预方案能使血糖控制在相对合理且稳定的水平。与患者日常自护行为的有效落实有着正性关联，能帮助个体主动审视病情，并拟订自我照护目标，积极地参与自身病情[12]。当血糖得到改善后，又能进一步强化个体对病情的自主管理意识。最后，随着个体对疾病内化水平的提升，能提高个体的生活质量[13-14]。