膀胱癌纵隔淋巴结炎性肿大致上腔静脉阻塞综合征1例报告

李程彬，李 磊，田 鸽，吴开杰

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

上腔静脉阻塞综合征(superior vena cava syndrome，SVCS)是上腔静脉受到周围组织异常压迫引起的上肢静脉回流受阻而表现出的相应异常症状及体征，如压迫部位以上的水肿，主要集中在颜面部及双上肢。压迫继续加重还会进一步累及气管、食管，出现呼吸困难、吞咽困难。常见原因包括恶性肿瘤、淋巴瘤、胸腺瘤、炎症反应和主动脉瘤的气管旁淋巴结肿大，其中恶性肿瘤占80%，最常见的是小细胞肺癌[1]。但单纯良性淋巴结异常增大所导致的SVCS极为罕见，西安交通大学第一附属医院近期收治的1例膀胱癌患者行二次电切手术时，因纵隔单纯良性淋巴结异常增大导致围手术期出现的SVCS，现结合文献报道如下。

1 病例报告

患者男性，80岁，曾在我院因“膀胱高级别乳头状癌(T1N0M0)”行经尿道膀胱肿瘤绿激光剜除术，术后病理提示：膀胱浸润性高级别乳头状尿路上皮癌，浸润黏膜固有层。术后予以吉西他滨膀胱灌注化疗，术后1个月再次入院，拟行“经尿道膀胱肿瘤二次电切术”。各项术前检查无绝对手术禁忌，术中截石位后患者突发血压下降，最低至50/40 mmHg，伴上肢皮肤肿胀，心率125次/min，麻醉师以“过敏性休克”诊断。给予肾上腺素4 μg、去氧肾上腺素40 μg救治后，血压逐渐恢复稳定。术中麻醉液体入量1 750 mL，术后补液2 500 mL。

次日查房时，患者诉胸闷、眼睑胀痛、视物不清、双手肿胀、十指僵硬、伸缩困难。查体：胸5水平以上可见前胸部、双上肢、颜面部明显水肿，无明显可见皮疹，眼睑肿胀，伴明显溢泪。为紧急排除上腔静脉血栓可能，行上腔静脉血管成像(computed tomography angiography，CTV),结果提示：上腔静脉局限性显著变窄，考虑外侧淋巴结受压(图1)。结合临床表现和CTV检查，诊断SVCS，停止上肢静脉输液，适当利尿，水肿症状明显减轻，第3天完全消失。术后1周出院，电话随访3个月患者自诉无SVCS相关症状。

为明确引起SVCS原因和纵隔肿大淋巴结性质，排除膀胱癌转移可能，与家属沟通后行F18-FDG正电子发射计算机断层扫描(positron emission computed tomography，PET-CT)，结果提示：纵隔炎性淋巴结(图2)。术后继续膀胱灌注治疗，定期随访和复查。

A:上腔静脉CTA(矢状面)；B：上腔静脉CTA(冠状面)；C、D：上腔静脉CTA三维成像。红色箭头所指为上腔静脉狭窄位置。图1 SVCS患者上腔静脉造影

A：纵隔CT(冠状面)；B：纵隔PET(冠状面)；C：纵隔CT(矢状面)；D：纵隔PET(矢状面)；红色箭头所指为上腔静脉狭窄位置。图2 SVCS患者PET-CT图像

2 讨 论

在临床上，SVCS是一组由于上腔静脉回流到右心房的血流部分或完全受阻所导致的症候群，为肿瘤引起的常见急性综合征[1]。引起SVCS的恶性疾病主要是肿瘤侵犯或压迫上腔静脉，例如非小细胞肺癌，对于由淋巴结肿大造成的SVCS，通常以淋巴转移为主。SVCS临床表现复杂，包括①静脉回流障碍：头颈部及上肢出现水肿，指压无明显压痕，伴皮肤及口唇发绀，常伴头晕、头胀、睑结膜充血。②压迫症状：肿瘤等压迫周围器官、神经可出现咳嗽、呼吸困难、进食困难、声音嘶哑、眼睑下垂、瞳孔缩小、面部无汗等。③神经功能受损：可出现颅内压增高导致的恶心、喷射性呕吐等症状。临床可以通过超声、CT及磁共振成像、CTV甚至上腔静脉造影等检查确诊。

SVCS治疗上以缓解症状为首要任务，具体措施包括①一般治疗：取头低脚高位卧床休息，吸氧，限制钠盐摄入和液体摄入，使用利尿剂，可静脉用速尿或体积分数为20%的甘露醇。对于症状严重者可应用激素。②抗凝治疗：适用于非恶性病因所致的有血栓形成的情况。③病因治疗：症状控制后可针对原发的肿瘤予以放疗、化疗，周围炎症及结缔组织疾病可给予免疫抑制剂。④手术治疗：对于良性病变导致SVCS且症状迅速恶化者，可行肿物切除、上腔静脉松解或成形术等改善症状。无法切除或预期生存期短者，可给予静脉支架植入或建立旁路血管等姑息治疗[1]。

在本病例中，患者系男性高龄膀胱癌患者，既往无任何胸部恶性肿瘤及结核病史，之前无类似发作病史，结合临床表现和CTV检查，我们判断患者系SVCS引起的水肿，迅速给予对症处理后减轻。此外，患者膀胱癌为早期，利用PET-CT检查发现是由于纵隔单纯肿大的炎性淋巴结压迫上腔静脉所致，临床极为罕见。文献报道中关于纵隔炎性淋巴结肿大的病因有：纵隔纤维化或结核等慢性炎症，该病例的既往病史以及入院传染性疾病筛查结果亦不支持。

查阅文献后国内尚无类似报道，国际上累计报道了3例膀胱尿路上皮癌发生纵隔和肺转移并引起SVCS的病例。最早在1981年LANTERI等[2]报道了1例56岁男性转移性膀胱癌患者合并SVCS的病例，采取全身化疗。1989年GREYSON等[3]报道了1例尿路上皮癌腹主动脉旁淋巴结转移、压迫上腔静脉引起SVCS。2013年WAKEDA等[4]报道了1例膀胱癌电切术后、左上尿路肿瘤根治术后3年出现SVCS，在CT引导下行纵隔肿大淋巴结穿刺活检，病理确诊为尿路上皮癌转移，行放疗+化疗后SVCS明显缓解。

综上所述，膀胱癌合并SVCS临床极为罕见，容易造成误诊、漏诊，特别是对于水肿这一重要临床体征的诊断和鉴别诊断很容易被忽视。围手术期认真观察患者症状和体征，及时完善相关检查，积极处理，可避免并发症的发生。