肿瘤科护士共情疲劳发生风险的系统评价

谢婉青，王佳琳*，张永刚，唐 萍，曾 丽，金 曼，倪婉莹，马 春

1.成都中医药大学护理学院，四川611137；2.四川大学华西医院

共情疲劳（compassion fatigue，CF）是指助人者在向救助对象提供援助的过程中，因共情投入或承受救助对象的痛苦而遭受到二次创伤或卷入性体验，导致助人者对其救助对象的共情能力和兴趣降低，对助人工作产生倦怠感，并伴随一系列身心不适症状；又被称为“照护的代价”[1]。1992 年，Joinson[2]首次提出了“共情疲劳”的概念；2005 年，美国Stamm[3]博士编制了专业生活品质量表（Professional Quality of Life Scale，ProQOL），包括共情满意、倦怠和二次创伤3 个维度。ProQOL 现已成为国外评估共情疲劳使用最广泛的工具；2011 年，该概念被引入中国；2013 年，郑杏等[4]对ProQOL 进行翻译和调试，形成中文版专业生活品质量表，加快了共情疲劳在中国的研究进展。共情疲劳已经成为医务工作者中较普遍的心理问题，临床护士与病人的接触最直接、最密切、最广泛，是共情疲劳的高危人群[5]。Duarte 等[6]研究显示，40%的临床护士存在共情疲劳现象。共情疲劳会对临床护士生理、社会、情感、精神和认知方面产生一系列严重的影响，进而导致工作效率降低、医疗差错增加、病人满意度降低、甚至离职等现象[5,7]。肿瘤科护士因照护对象疾病的特殊性，长时间被动暴露于肿瘤病人和家属的痛苦和创伤事件之中，加之高强度、高风险、高压力的工作性质，使其共情疲劳情况尤为突出[8-9]。田梅梅[10]调查结果显示，262 名肿瘤科护士中，78.7% 处于中高度共情疲劳。目前关于肿瘤科护士共情疲劳的研究，在研究方法、研究时间、研究地区、研究结果等方面存在明显差异。本研究对肿瘤科护士共情疲劳的发生风险进行系统评价，分析共情满意、倦怠和二次创伤3 个维度的流行特征，为护士共情疲劳干预方法的制定提供科学依据和借鉴。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：①研究类型为横断面研究；②2020 年1 月30 日之前国内外公开发表的文献；③研究对象为从事临床一线工作半年以上的肿瘤科注册护士；④明确提及共情疲劳的测定方法或调查工具为ProQOL；⑤研究变量为共情疲劳；⑥结局指标包括共情疲劳3 个维度（共情满意、倦怠和二次创伤）的评分。排除标准：①非中文或英文文献；②重复发表的文献；③综述、评论等二次研究；④同一文献前后数据不一致或无法获取相关数据的文献；⑤质量评价等级低的文献。

1.2 检索策略 计算机检索Web of Science、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CINAHL、PsyclNFO、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库(Wanfang)、维普数据库(VIP)、和中国知网(CNKI)数据库中关于肿瘤科护士共情疲劳研究的相关文献；检索时限为建库至2020 年1 月30 日，采用主题词和自由词相结合的方式进行检索，英文检索词包括：nurs*、compassion fatigue、secondary trauma*、vicarious trauma*、oncology等；中文检索词包括:护士、共情疲劳、同情疲劳、同情心疲乏、肿瘤科等。同时手工检索纳入文献中的参考文献以补充获取其他文献，提高查全率。

1.3 文献筛选和资料提取 根据研究目的和纳入、排除标准，由2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：①纳入研究的基本信息，如第一作者、发表年份、场所、研究地点；②护士基本信息，如样本量、人口学资料；③共情满意、倦怠和二次创伤的评分；④共情疲劳的主要影响因素。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价 由2 名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对，当意见不一致时，讨论决定或咨询第三方。偏倚风险评价采用美国卫生保健研究与质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推荐的横断面研究评价标准[11]。共11 个条目，若项目被评估为“否”或“不清楚”，评分为0 分；评估为“是”，评分为1 分；根据评分划分为低质量研究（0～3 分）、中质量研究（4～7 分）、高质量研究（8～11 分）。

1.5 统计学方法 采用文献管理软件EndNote X7对文献进行归纳整理，采用Excel 软件进行数据提取管理、统计和结局指标描述性分析，采用Stata16.0 软件进行率的Meta 分析（使用metan 命令），并根据不同性别、学历、婚姻状况、心理培训、地区进行亚组分析。纳入研究结果间的异质性采用Q 检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性大小。若各研究间统计学同质性较好（P＞0.1，I2≤50%）时，采用固定效应模型；如各研究结果间统计学异质性较大（P≤0.1，I2＞50%），则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta 分析。Meta 分析的检验水准设为α=0.05。最后，通过Egger′s 检验和漏斗图对研究的发表偏倚进行评价。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 初检共获得327 篇文献，通过其他资源补充4 篇文献，去除重复文献153 篇后，剩余178 篇文献，阅读文献题目、摘要、关键词后排除131 篇文献，剩余47 篇文献，阅读全文删除29 篇文献，最终纳入18 篇横断面研究文献。见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征 本次系统评价纳入18篇[6，12-28]文献（11 篇中文，7 篇英文），共6 083 名肿瘤科护士。纳入研究的基本特征见表1。其中Wu 等[27]报道了两个国家（a 为美国，b 为加拿大）不同共情疲劳维度的数据，故进行了两次分析。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的偏倚风险评价 高质量研究5 篇，中 质量研究13 篇。纳入研究偏倚风险评价结果见表2。

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 共情疲劳发生风险 18 篇文献[6,12-28]均报告了共情疲劳（ProQOL）3 个维度评分，包括6 083 名肿瘤科护士。3 个维度评分定量评定结果均显示研究间异质性较大，故均采用随机效应模型进行Meta 分析，结果见图2～图4。

图2 共情满意评分森林图

图3 倦怠评分森林图

2.4.2 共情满意评分的亚组分析 亚组分析显示，男性、硕士研究生及以上学历、未婚、接受过心理培训和美洲地区的护士共情满意评分较高；各亚组之间的结果差异均有统计学意义（P＜0.001）。见表3。

表3 肿瘤科护士共情满意评分亚组分析

2.4.3 倦怠评分的亚组分析 亚组分析显示，女性、专科及以下学历、未婚、未接受过心理培训和亚洲地区的护士倦怠评分较高；各亚组之间的结果差异均有统计学意义（P＜0.001）。见表4。

表4 肿瘤科护士倦怠评分亚组分析

2.4.4 二次创伤评分亚组分析 亚组分析显示，女性、专科及以下学历、未婚、未接受过心理培训和亚洲地区的护士二次创伤评分较高；各亚组之间的结果差异均有统计学意义（P＜0.001）。见表5。

表5 肿瘤科护士二次创伤评分亚组分析

2.4.5 敏感性分析 逐一剔除每篇纳入研究后，得到的结果与总合并估计值变化不明显，提示本研究结果较稳定。二次创伤评分的敏感性分析结果见图5，共情满意和倦怠的敏感性分析同样显示结果稳定。

图5 二次创伤评分的敏感性分析

2.4.6 发表偏倚 使用Egger′s 检验对纳入研究进行发表偏倚评价，结果显示：共情满意t=0.17，P=0.867；倦 怠t=-0.79，P=0.440；二 次 创 伤t=-0.01，P=0.990，漏斗图见图6，提示存在发表偏倚的可能性较小。

图6 二次创伤评分漏斗图

3 讨论

3.1 肿瘤科护士存在中度风险的共情疲劳 护士共情疲劳的发生越来越受到学者的关注，然而到目前为止，关于护士共情疲劳的系统评价仅有1 篇，即2017 年Zhang 等[29]对临床护士共情疲劳发生率的Meta 分析，但该研究仅纳入了21 篇英文文献，并未纳入中文文献。本研究全面回顾了2020 年1 月30 日之前发表的相关中文、英文文献，对最终纳入的18 篇（n=6 083）文献进行了Meta 分析，结果显示肿瘤科护士共情疲劳3 个维度：共情满意、倦怠和二次创伤评分分别为35.33［95%CI（33.33，37.32）］分、25.12［95%CI（23.62，26.63）］分和24.97［95%CI（23.91，26.03）］分，其中共情满意和二次创伤维度都超出临界值，即肿瘤科护士有发生共情疲劳的风险，根据量表的使用方法，属于中度风险[4]。Cavanagh 等[30]以医务人员为研究对象进行的Meta 分析显示，共情满意、倦怠和二次创伤分别为41.8［95%CI（40.1，43.5）］分、28.4［95%CI（26.3，30.4）］分和25.8［95%CI（23.3，28.3）］分，共情疲劳的风险为中度，与本次研究结果一致。田梅梅等[31]对上海市992名临床护士的共情疲劳现状的调查结论与本研究结果一致。但Wang 等[32]对我国11 所三级甲等医院1 044 名临床护士的共情疲劳风险的调查结果高于本次研究。

3.2 共情疲劳3 个维度的亚组分析结果

3.2.1 女护士共情疲劳的发生风险更高 目前，共情疲劳发生风险与性别的关系多有争议。本研究发现，肿瘤科女护士发生共情疲劳的风险更高，与Mooney等[24]的调查结果一致。可能因为从事护理工作的人群以女性为主，而肿瘤科工作风险高、强度大和负荷重，需要付出更多的爱心、同情心和责任心，更易出现生理、心理、情感的耗竭[33]。因此，护理管理者可根据肿瘤科特点及不同护士的特征，科学地评价护理服务价值，制定合理的排班制度。此外，增加护士晋升机会和加强护理工作的独立性和自主性，注重不同护士自身发展。但由于纳入研究中所涉及的男护士人数较少，其结果有待于进一步深入研究。

3.2.2 低学历护士共情疲劳的发生风险更高 本研究发现，学历越低的护士倦怠和二次创伤的水平越高。Kim 等[34]研究证实，学历与共情满意呈正相关，与倦怠和二次创伤呈负相关。分析原因可能是：低学历护士在其教育体系中获取的知识和技术水平有限，而高学历护士知识储备丰富，善于运用评判性思维和循证方法，在对病人实施心理护理及处理工作中创伤事件时，具备更高水平和更专业的工作能力，具有更积极的工作态度，从工作中收获的快乐和满足感也更多[28,35]。因此，要提高肿瘤护理专业的发展，需要吸收和培养高学历护理人才，同时加强护士在职继续教育，促使其积极主动地学习，提升自我能力，预防共情疲劳的发生。

3.2.3 未婚护士共情疲劳的发生风险更高 本研究表明，未婚护士二次创伤和倦怠水平均高于已婚护士。与Wang 等[32]研究结果一致，其原因可能为：未婚护士缺乏伴侣和家庭的支持与关心，提供的照料和精神支持较少；且事业不稳定，对于工作中创伤性事件带给护士的消极影响，不能得到有效的排解与宣泄，更容易发生倦怠，工作满意度下降。提示：护理管理者应关注未婚或刚结婚的护士，及时为他们提供必要的支持与关怀[36]。此外，建立有效的社会支持系统、支持性的人际关系等，可提高护士的工作投入水平，减轻工作中的心理应激反应和压力[37]。

3.2.4 未接受过心理培训的护士共情疲劳的发生风险更高 本研究表明，未接受过心理培训的护士共情满意水平较接受过心理培训的护士更低，倦怠和二次创伤水平更高。有研究指出：心理培训可以帮助护士减轻共情疲劳产生的不良影响，提高自我心理健康的意识和积极寻求解决问题的途径，进而增加工作的成就感和满意度[38-39]。Ruiz-Fernandez 等[40-41]证实正念疗法可以有效降低职业倦怠和共情疲劳。此外，认知行为疗法、加速康复训练、专科化的心理创伤培训、院内心理咨询服务体系、定期举办心理健康讲座等都有助于缓解护士的共情疲劳[42-43]。

3.2.5 亚洲地区护士共情疲劳的发生风险更高 本研究表明，亚洲地区护士共情疲劳的发生风险高于美洲地区。一方面可能为亚洲国家面临着更严重的护理人员短缺和分布不均问题[44-46]，也与地域的经济水平、医疗体制、薪酬体系及福利制度等因素紧密相关；另一方面可能为美洲地区共情疲劳报道的研究仅有4 篇，代表性欠佳，其结果有待于进一步深入研究。

3.3 局限性 本系统评价存在一定的局限性：①受限于单个率Meta 分析的特点，其异质性较高。②Meta分析时，排除了未报道共情疲劳3 个维度评分或无法通过文献计算评分的研究，对最终的效应量合并结果可能有一定影响。③在进行亚组分析时，有些亚组纳入的文献数和样本量较少，降低了研究结果的可靠性。故建议护理学者应进一步开展更多大样本、高质量、多中心护士群体共情疲劳问题的原始研究。

4 小结

肿瘤科护士存在中度风险的共情疲劳，女性、低学历、未婚、未接受过心理培训和亚洲地区的护士，共情疲劳的发生风险更高。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚需开展更多研究予以证实，以便深入探讨肿瘤科护士共情疲劳的发生现状，为共情疲劳的干预提供更可靠的证据支持。