六君子汤加味方联合穴位针刺对肠梗阻手术后胃肠蠕动功能的影响

金 娜，赵跃萍

(1. 辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110031；2. 武警辽宁省总队医院，辽宁 沈阳 110034)

粘连性肠梗阻是肠梗阻常见类型之一，临床需早期外科手术治疗，以解除肠梗阻，但若术后肠蠕动功能恢复缓慢，常增加粘连性肠梗阻术后再发的风险，因此，如何改善术后胃肠蠕动功能则成为临床医师重点研究课题。以往临床多予以胃肠减压、肠内营养支持、促进胃肠动力药物等综合治疗，但仍有部分患者达不到理想的治疗效果。中医用于改善腹部外科手术术后胃肠功能的研究报道较多，但对粘连性肠梗阻中医治疗的研究文献相对较少。中医认为肠梗阻手术患者多为脾胃气虚，运化能力减弱，因此临床应以益气健脾、和胃助运为治疗原则[1]。中医穴位针刺可疏通胃肠，健脾和胃，有助于促进胃肠功能恢复；六君子汤是治疗脾胃虚弱的经典方剂。对此，本研究对接受粘连性肠梗阻手术的60例患者予以六君子汤加味方联合穴位针刺治疗，并与常规西医治疗进行对比，以评估中医促进胃肠蠕动功能的功效及作用机制，为促进粘连性肠梗阻术后早期康复提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《外科学》[2]中相关诊断标准及分型，且经腹部X射线检查确诊，临床表现为不同程度腹部胀痛、腹部绞痛、呕吐、肛门停止排气排便；②中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[3]中的诊断标准，辨证分型为脾胃气虚证，症见腹胀、嗳气、肠鸣音消失或减弱，面色萎黄，少气懒言，气短乏力，肢体倦怠，舌淡苔白，脉虚弱；③粘连性肠梗阻粘连程度Ⅰ～Ⅲ级；④均经开腹手术或腹腔镜外科手术治疗，术后均生命体征平稳；⑤年龄30～79岁；⑥所有患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴有严重心肝肾功能障碍、血液系统疾病及免疫功能障碍者；②近期接受免疫治疗者；③有脾胃切除手术史者；④完全肠梗阻、肠易激惹综合征等其他胃肠疾病及恶性肿瘤者；⑤原发性胃肠动力障碍性疾病者；⑥妊娠及哺乳期妇女；⑦针刺皮肤部位存在炎症、感染、破溃、瘢痕者；⑧精神疾病史及意识障碍者；⑨对本研究用药过敏或不耐受者；⑩因严重药物不良反应而终止治疗者；正接受其他临床试验研究者；治疗依从性差及不能配合完成各观察随访评判者；临床资料不全及随访资料丢失者。

1.3一般资料 选择2017年8月—2018年7月在辽宁中医药大学附属医院接受肠梗阻手术治疗的120例患者，按照随机平行分组法分为2组：观察组60例，男33例，女27例；年龄30～79(48.9±2.3)岁。对照组60例，男35例，女25例；年龄32～75(45.8±2.5)岁。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法 对照组予以西医常规综合治疗，包括禁食禁水、静脉补液、维持酸碱及水电解质平衡、抗感染、持续胃肠减压3～5 d，鼓励及早下床活动，并于术后恢复期给予多潘立酮混悬液(西安杨森制药有限公司，国药准字H10910084，规格：1 mL∶1 mg)治疗，10 mL/次，3次/d，连续治疗5 d。观察组在此基础上予以中药内服联合针刺治疗。中药治疗方案：给予六君子汤加味方(组方为人参、白术、茯苓各10 g，炙甘草、干姜、炒山楂、炒麦芽、炒神曲、大黄各8 g，陈皮、半夏各4 g)水煎服，分早晚温服，1剂/d，5 d为1个疗程，共治疗1个疗程。穴位针刺：取仰卧位，对选取穴位常规消毒，华佗牌毫针(苏州医疗用品有限公司，规格：0.30 mm×50 mm)，取穴足三里(双侧)、上下巨虚、中脘、关元，指切进针法快速进针，刺入后捻转平补平泻，以患者感觉局部酸麻胀为宜，得气后留针30 min，1次/d，直至肛门排气为止，若肛门未排气，则连续治疗5 d后停止治疗。

1.5观察指标 ①观察对比2组临床疗效；②对比2组治疗后恢复规律胃肠蠕动情况(以患者自行感觉到首次肛门排气作为胃肠蠕动功能恢复标准[4])；③记录2组胃肠功能恢复时间，包括肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间、每分钟肠鸣音次数；④2组治疗前后分别抽取空腹肘部静脉血5 mL，常规抗凝、离心，取上清液，置于-20 ℃冰箱中储存待检，应用MERCK MEGA全自动生化分析仪(日本东芝公司提供)，采用改良酶学分光光度计法测定血D-乳酸，采用改良分光光度法测定血二胺氧化酶(DAO)含量。

1.6疗效评定标准 ①参照《舒斯特胃肠动力学》[4]和《中药新药临床研究指导原则》[5]中相关标准评定临床疗效。显效：恢复排气、排便，肠鸣音恢复正常或活跃，且声音响亮、高亢，每分钟可闻及肠鸣音3～5次，无腹胀、腹痛感，体温恢复正常，并可进流质食物，中医症状积分减少≥75%；有效：恢复排气、排便，肠鸣音低而短，每分钟可闻及1～2次，进流质食物后有轻度腹胀，及轻度腹痛，体温正常，中医症状积分减少74%～40%；无效：未达到上述标准，甚至需要胃肠减压治疗，中医症状积分减少<40%。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.7统计学方法 采用SPSS 22.0软件包进行数据处理。计数资料采用率(%)表示，组间比较采用2检验；计量资料采用均数±标准差表示，组间组内比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 观察组总有效率为95.0%，对照组为78.3%，观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组肠梗阻手术患者治疗5 d后临床疗效比较 例(%)

2.22组胃肠蠕动功能恢复情况比较 观察组治疗后24 h内、24～48 h、48～72 h内的肛门排气率均高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组肠梗阻手术患者胃肠蠕动肛门排气情况比较 例(%)

2.32组胃肠功能恢复情况比较 观察组治疗后的肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、首次排便时间均短于对照组(P均<0.05)，且每分钟肠鸣音次数少于对照组(P<0.05)。见表3。

2.42组治疗前后生化指标比较 2组治疗后的血清D-乳酸、DAO含量均低于治疗前(P均<0.05)，其中观察组血清D-乳酸、DAO含量均低于对照组(P均<0.05)。见表4。

3 讨 论

胃肠运动抑制是粘连性肠梗阻外科手术术后常见全身性应激反应之一，手术直接刺激或通过反射机制引起胃肠运动抑制，加之受麻醉、术后卧床活动受限、肠道血循环差、全身代谢降低等原因，常影响术后胃肠蠕动功能，继而不利于术后胃肠功能的恢复，甚至可诱发术后延迟性肠麻痹、再次肠粘连梗阻等继发症[6-7]。由此可见，早期恢复术后胃肠蠕动功能是平稳渡过肠梗阻围手术期的关键环节，对术后全面康复具有重要意义，但目前西医临床尚无特效治疗方案，多采用胃肠减压、肠内营养、促胃肠动力药物等综合对症治疗，但仍有部分患者达不到理想的康复效果。

表3 2组肠梗阻手术患者治疗后胃肠功能各指标恢复情况比较

表4 2组肠梗阻手术患者治疗前后血清D-乳酸、DAO含量比较

中医在改善胃肠功能障碍方面积累了丰富的临床经验，尽管中医文献中无肠梗阻的病名，但根据其临床症状可将其归于“肠痹”“肠结”“积聚”等范畴，多因受风寒湿邪侵入，脾胃受寒，并客于肠腑，腑气不通，而致肠痹，同时患者素体脾胃虚弱，肠道失司，气机不利，清气下陷，而发肠痹，加之外科手术治疗进一步损伤肠络，且会损伤脾气，元气受损，不利于脾胃运化，继而易影响肠梗阻术后胃肠蠕动功能，影响肠鸣音恢复，不利于肛门排气及排便，影响术后胃肠功能的恢复[8-10]。由此可见，肠梗阻术后以脾胃气虚证多见，脾胃气虚使胃肠失于濡养，运化能力减弱，因此临床治疗应以益气健脾、和胃助运为治疗原则[11]。本研究采用六君子汤加味方治疗，在六君子汤基础上加味温中散寒、健胃消食、导滞荡涤胃肠之药，该组方中的人参为君药，重在补气健脾，且可大补术后元气；臣以白术，可健脾燥湿，加强君药益气健脾之力，促进脾阳健运；干姜可温中散寒，回阳通脉；陈皮可理气健脾，半夏、茯苓可燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，有助于改善脾不化湿，利于健脾化湿；炒山楂、炒麦芽、炒神曲合为“炒三仙”，可健胃消食，开胃健脾，通畅气机；大黄可通宣一切气，调血脉，利大小便，上述诸药共为佐药；炙甘草为使药，不但可调和诸药，还能助力君药、臣药之补脾益气之功。全方配伍共奏甘温益气、健脾养胃、行气温中、利水渗湿之效，有助于提高脾胃运化之力。现代药理研究证实，人参、白术等健脾之药可双向调解胃肠蠕动，促进肠道平滑肌的收缩运动，降低肠黏膜通透性，还可减少胃酸分泌，保护胃肠黏膜，有助于建立并维持正常的肠道黏膜支持系统，减轻肠黏膜损害，且可刺激B淋巴细胞、巨噬细胞活性，增强机体非特异性和特异性免疫功能[12]；半夏、陈皮、茯苓、甘草可消除氧自由基，增加生长抑素及血浆胃动素水平，减轻胃肠痉挛，对维持胃肠道正常功能有积极作用[13]；炒三仙可促进胃液及胃蛋白酶的分泌，刺激胃肠蠕动，有助于促进消化，增加术后肠道适应性；干姜对消化系统具有止吐、增强离体肠收缩等作用，且其挥发油有抗炎及解热止痛作用；大黄不但有助于加速胃肠排空，改善胃肠功能抑制状态，以促进肠蠕动恢复，还可保护肠道黏膜屏障，且有抑制炎症反应的作用，缓解中毒性肠麻痹[14]。

针刺穴位在调整胃肠功能，促进腹部手术术后排气方面有重要价值，本研究针刺穴位取四肢远端穴位(足三里、上下巨虚)和腹部穴位(中脘、关元)，其中足三里穴是治疗肠胃疾病的重要腧穴之一，属足阳明胃经合穴，可振奋脾胃阳气，激发脾脏气机；上巨虚为大肠之下合穴，有调理肠胃气机、泌别清浊的作用，与足三里配伍，有助于加强调理肠胃的作用；下巨虚为小肠之下合穴，可理肠胃、清湿热、化积滞，并能疏通术后腹部经气血脉，调和气血，使气血运行通畅；中脘穴属奇经八脉之任脉，具有疏肝养胃、消食导滞、和胃健脾、降逆利水之效；关元穴是小肠的募穴，小肠之气结聚此穴并经此穴输转至皮部，具有培元固本、补益下焦之功。现代医学研究证实，针刺穴位可促进肠梗阻术后麻痹的胃肠蠕动逐渐恢复正常节律，加速肠道排气[15]；刺激支配胃肠的副交感神经，间接激活迷走神经核与弧束核的神经元，对胃肠运动功能起调节作用[16]；抑制胃泌素所致的胃电亢进，促进小肠运动[17-18]；激活肠道神经内分泌免疫轴，有助于维持肠黏膜屏障及机体免疫功能；改善局部血液循环，兴奋神经肌肉组织，调节肌肉张力，提高胃肠运动功能，促进胃肠蠕动，加速胃肠功能恢复[19-20]。

D-乳酸主要由胃肠道细菌产生，并可透过受损的肠黏膜入血，因此该指标可间接反映肠黏膜损害程度及通透性变化；DAO存在于小肠黏膜及纤毛上皮细胞中，当肠道屏障受损，可引起血DAO表达增高，因此检测血DAO可反映肠道损伤及修复情况。早期术后肛门排气是评估肠梗阻术后胃肠蠕动恢复的重要指标，且早期胃肠蠕动有助于促进术后胃肠功能的恢复。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，治疗后72 h内各时间段的肛门排气率均高于对照组；治疗5 d后的胃肠功能恢复时间均短于对照组，每分钟肠鸣音次数少于对照组，血清D-乳酸、DAO含量均低于对照组。提示相较于常规西医综合治疗，于肠梗阻手术后辅以六君子汤加味方联合穴位针刺治疗有助于进一步提高胃肠功能恢复疗效，提高肛门排气率，且可缩短胃肠功能康复时间，降低血清D-乳酸、DAO含量，减轻肠黏膜损害。

综上所述，六君子汤加味方联合穴位针刺对改善肠梗阻术后患者胃肠功能疗效确切，有助于促进胃肠蠕动，减轻肠黏膜损害，对促进胃肠功能康复有积极作用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。