芪参还五胶囊治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤急性期痛觉过敏的临床观察

郜顺兴，刘红正，张 楠，郑 斌，朱二苓，牛立建，王 军

(河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061001)

无骨折脱位型颈脊髓损伤(cervical spinal cord injury without radiographic abnormality,CSCIWORA)是指X射线检查未见骨折和脱位征象，但却存在颈髓损伤的临床症状与体征，痛觉过敏又称触物感痛性疼痛综合征(dysesthetic pain syndromen,DPS)，是CSCIWORA常见的症状之一，这种疼痛可以是单侧也可以是双侧，通常疼痛难忍、无法触碰,给患者本人带来极大的痛苦[1]。对于影像学显示颈椎管内无明显脊髓压迫的CSCIWORA急性期以DPS为主要症状的患者，首选保守治疗，但目前临床可选用的保守治疗方案有限，应用大剂量激素冲击[2]、神经节苷脂[3]等治疗面临较多争议，且不良反应多，目前已不常规使用。CSCIWORA在祖国医学典籍中无明确记载，本病与“痿证”“体堕”等类似，治宜活血化瘀、通络止痛。芪参还五胶囊为我院自行研制的中药制剂，具有活血化瘀、祛风通络作用，本研究选取CSCIWORA急性期以DPS为主要症状患者，分为2组给予不同方案治疗，旨在分析芪参还五胶囊在该病中的应用效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 参照2013年第4版《实用骨科学》[4]拟定CSCIWORA西医诊断标准。①病因：有明确外伤史；②临床表现：颈部疼痛不适，活动受限，四肢及躯干不同程度感觉、运动障碍和大小便功能障碍以及病理征阳性等上运动神经元损伤体征；③影像学检查：X射线检查(包括颈椎正侧位及动力位)和CT检查无颈椎骨折脱位现象；颈椎MRI示无明显颈脊髓受压，MRI脊髓内T2WI呈弥漫性高信号、T1WI呈等信号或伤段内脊髓T2WI呈局限性高信号、MRI T1WI呈低信号。

1.1.2中医证候诊断标准 根据国家中医药管理局颁布《中医病证诊断疗效标准》[5]拟定气虚血虚证诊断标准：症见麻木、乏力、痛处不能碰、疼痛如刺，痛处不移，或瘫痪症状，甚则二便失禁，气短促；舌象：舌质淡或可见舌下瘀斑；脉象：弦脉、滑脉。

1.2纳入标准 ①符合CSCIWORA西医诊断标准；②年龄≥18岁但≤60岁；③受伤后24 h内入院并接受治疗；④签署知情同意书，并自愿接受临床试验用药剂型，能坚持完成疗程。

1.3排除标准 ①合并严重全身系统疾病如肝肾功能不全、血液病，呼吸系统、消化系统及心脑血管疾患，自身免疫性疾病或身体极度衰弱等患者；②合并精神系统疾病患者；③妊娠或哺乳期妇女；④颈椎不稳、颈髓受压明显者；⑤对临床试验用药过敏及自身体质过敏者。

1.4中止和退出临床试验标准 ①受试患者依从性较差；②发生药物变态反应及其他严重不良事件等情况；③出现病情急剧恶化，必须釆取紧急处理措施者；④患者要求退出试验。

1.5一般资料 本研究经河北省沧州中西医结合医院伦理委员会批准(SOP伦理委员会/041/01.1)，选取2017年1月—2018年1月在我院住院治疗的CSCIWORA以DPS为主要症状且辨证属气虚血瘀证患者60例，均符合以上相关诊断标准及纳入排除标准。采用随机对照方法分为对照组30例、治疗组30例。治疗组男13例，女17例；年龄23～57(38.8±5.8)岁；病程2～24(9.28±3.24)h。对照组男15例，女15例；年龄21～56(37.4±5.2)岁；病程1～24(8.87±3.43)h。2组患者性别、年龄、病程等基线资料均衡可比(P均>0.05)。

1.6治疗方法

1.6.1对照组 入院后予以颈托制动。给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(国药集团容生制药有限公司，国药准字H20070007)80 mg/次静滴，每日1次，连续治疗3 d；甘露醇注射液(石家庄四药有限公司，国药准字H13023037)250 mL静滴，每8 h用药1次，连续治疗3 d；注射用奥美拉唑钠(华北制药股份有限公司，国药准字H20066772)40 mg静滴，每日1次，连续治疗3 d，以预防应激性溃疡发生。

1.6.2治疗组 在对照组治疗基础上联合芪参还五胶囊(河北省沧州中西医结合医院中药制剂，冀药制字Z20050787)口服，0.8 g/次，3次/d，持续服用2周。

1.7观察指标 记录2组治疗前及治疗1周、2周后及1个月随访时以下指标：①肢体疼痛严重程度VAS评分；②脊髓神经分类标准感觉评分(ASIA评分)[6]，感觉消失记0分，障碍记1分(部分障碍或感觉异常，包括感觉过敏)，正常记2分，感觉评分共计224分；③颈椎日本骨科协会JOA评分[7]，包括四肢运动、感觉及膀胱功能评价，共17分，分值越高，说明脊髓功能越好。

2 结 果

2.12组治疗完成情况 治疗过程中对照组脱落2例，治疗组脱落1例，均因输注甘露醇过程中血管刺激严重，患者不能耐受而转为其他治疗。1个月后随访时治疗组脱落1例，为联系中断失访，对照组无脱落者，脱落者数据在疗效评定中记录为未愈者脱落病例最后一次数据结果作为随访的结局。60例患者均未见严重不良事件(休克、过敏、病情快速恶化、明显皮下血肿、骨折、脱位及激素相关不良反应等)。

2.22组治疗前后ASIA评分比较 2组患者治疗前ASIA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗1周后、治疗2周后及1个月后随访时ASIA评分均较治疗前明显增加，且治疗组治疗后各时间点ASIA评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组无骨折脱位型颈脊髓损伤患者治疗前后ASIA评分比较分)

2.32组治疗前后VAS评分比较 2组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗1周后、治疗2周后及1个月后随访其VAS评分均较治疗前明显降低，且治疗组治疗后各时间点VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组无骨折脱位型颈脊髓损伤患者治疗前后VAS评分比较分)

2.42组治疗前后颈椎JOA评分比较 2组治疗前颈椎JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗1周后、治疗2周后及1个月随访时颈椎JOA评分均较治疗前明显增加，且治疗组治疗1周后、治疗2周后颈椎JOA评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，1个月后随访时2组JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组无骨折脱位型颈脊髓损伤患者治疗前后颈椎JOA功能评分比较分)

3 讨 论

CSCIWORA是颈椎损伤中的常见类型，多发于35～65岁,该年龄段患者活动强度大,损伤机会多,并且多存在颈椎退行性变[8]。CSCIWORA临床根据脊髓损伤程度可表现为截瘫、四肢不全瘫、感觉障碍、二便障碍等不同类型，痛觉过敏是其常见症状之一，患者表现为损伤平面以下皮肤一种痛觉过敏现象，可自发产生或由皮肤等刺激所诱发，又称DPS[1]。DPS产生机制复杂，目前研究认为CSCIWORA导致脊髓损伤后，脊髓局部缺血、水肿，诱发炎症因子包括前列腺素[9]、氧自由基[10]等以及神经递质(谷氨酸盐、GABA等)表达和功能变化，从而激活小胶质细胞和星形胶质细胞[11]，并提高神经元的兴奋性，导致发生DPS。对于CSCIWORA引起的DPS，如果MRI显示无明显脊髓压迫，仅表现为脊髓损伤，临床以保守治疗为主[12]，但目前临床可选用的保守治疗方案有限，应用大剂量激素冲击[2]、神经节苷脂[3]、甘露醇等脱水剂[13]治疗面临较多争议，且不良反应多，目前已不常规推荐使用。近年来中医药在治疗颈脊髓损伤方面取得疗效显著以及安全性好等优点，开始被广泛关注。中医认为该病的病因应分为内外两因,外者,气滞血瘀,经脉受损;内者,气血亏虚,经脉失养;认为督、任、冲三脉,一源三岐,行于躯体中央,共同掌控全身气血经络,脊髓损伤与此三脉受损，从而出现了一系列的临床症状[14],病机为“瘀血凝滞，督脉不通”[15]。芪参还五胶囊是在补阳还五汤基础上，依据临床经验加冰片、丹参、全蝎、蜈蚣组成，以补气活血、祛瘀通络为主要功效。方中黄芪补气行气为君药。茶晓锋等[16]发现黄芪中有效成分黄芪多糖可通过调节大鼠自噬相关蛋白Bcl-2、Bax、Beclin1、LC3的表达水平，使神经元组织自噬先增强后减弱，达到促进脊髓损伤康复的效果。另有研究显示黄芪注射液可通过降低脊髓组织中Ca2+浓度、抑制AQP4表达、下调脊髓组织中细胞凋亡指数，对大鼠脊髓缺血再灌注起到保护作用[17]。当归活血养血，化瘀而不伤血，为臣药。药理研究显示当归有效成分当归挥发油可通过激活Akt/m TOR信号传导通路抑制缺血缺氧损伤引起的PC12细胞自噬,保护受损细胞[18]，有效成分当归多糖可通过抑制海马神经元细胞的凋亡和促进脑组织血管生成进而缓解大鼠脑缺血再灌注损伤[19]。川芎具有活血行气、祛风通络止痛的作用，药理研究显示川芎中川芎素具有上调GABA通路中GABA、GAD表达和下调GAT1表达作用，对神经病理性疼痛产生良好的镇痛作用[20]。方中丹参、桃仁、红花则可活血化瘀；地龙、蜈蚣、全蝎通经活络为佐药，可改善脊髓微循环，减轻脊髓水肿程度，降低髓内压力，并有利于侧支循环的建立，避免进一步脊髓的继发性损伤。冰片则可载药上行,为使药，现代药理学证实冰片可通过血脑屏障，并在中枢神经系统中蓄积，同时有利于促进其他药物通过血脑屏障[21]，进一步增强临床治疗效果。诸药联用，既补气活血，又行瘀滞之实，虚实兼顾，督脉疏通、气血畅通，气血得以上荣，濡养脊髓，诸症皆消。有研究显示，芪参还五胶囊可以降低血浆黏度、全血高切还原黏度、全血低切还原黏度[22]。孙宝山等[23]研究发现芪参还五胶囊结合针灸治疗大面积脑梗死术后患者，能改善患者的MMSE评分、NIHSS评分、ADL评分，有效率为94.7%，高于对照组的76.3%(P<0.05)。本研究显示在常规药物治疗的基础上，采用芪参还五胶囊治疗CSCIWOR急性期DPS临床疗效显著，可改善疼痛、缓解肢体麻木、痛觉过敏等神经损伤症状。

综上所述，对于CSCIWOR急性期以DPS为主要症状的患者，采用芪参还五胶囊联合治疗具有减轻脊髓水肿、促进神经功能恢复、改善患者临床症状的作用，且服用简单方便，值得在临床中推广使用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。