温针灸结合羌防袪痹汤治疗寒湿痹阻型膝关节骨性关节炎临床观察

王 波，杨广宇

(1. 黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2. 黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

骨关节炎是临床上常见的一种退行性疾病，以关节痛、肿、僵为主要临床表现，严重者可致变形、甚至残疾，此病好发于膝关节、髋关节等部位，且发病率较高。研究表明，我国40岁以上中老年人骨关节炎发病率为46.3%，其中膝关节骨性关节炎发病率为15.6%，严重影响广大患者的生活质量，给患者、家庭及社会带来沉重的负担[1-2]。目前膝关节骨性关节炎现代医学以抗炎、镇痛、关节腔注射及手术等治疗为主，短期疗效尚可，但易反复，且长期用药不良反应大[3]。相比较而言，中医治疗以整体观念、辨证论治为指导原则，在治疗膝关节骨性关节炎方面有一定优势。中医学中并无膝关节骨性关节炎病名的具体记载，根据其发病原因及临床症状可将其归属于“痹证”“骨痹”“鹤膝风”等范畴。在中医致病因素中，寒湿之邪较为常见，且临床中寒湿痹阻型膝关节骨性关节炎患者也较为多见，笔者利用温针灸结合羌防袪痹汤治疗该疾病效果颇佳，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 诊断标准、中医辨证标准参照中华中医药学会制定的《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病(膝骨关节炎)》[4]。其中寒湿痹阻证辨证标准：主症为关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减；次症为腰身重痛；舌质淡，苔白腻，脉濡缓。以上主症、次症均符合，结合舌脉即可诊断。X射线分级标准参考SaSa- KiT膝关节骨性关节炎X射线分级标准[5]。

1.2纳入标准 ①符合上述诊断标准者；②发病年龄45～65岁，病程3～10年，X射线分级Ⅰ～Ⅲ级；③经过患者本人同意并签订知情同意书者。

1.3排除标准 ①不符合上述纳入标准者；②合并其他膝关节疾病，例如肿瘤、感染、外伤者；③合并严重的心、脑、肾等严重疾病者；④治疗部位有皮肤破损、感染等情况者；⑤不能接受温针灸、汤药口服及中药外敷等治疗方式者；⑥近期参加其他临床实验者；⑦孕妇及哺乳期间的妇女；⑧依从性差、不能按时遵循医嘱者。

1.4一般资料 选择2018年11月—2019年11月黑龙江中医药大学附属第一医院骨伤科治疗的寒湿痹阻型膝关节骨性关节炎患者60例，按照随机数字表法随机分为治疗组和对照组，每组各30例。治疗组中男10例，女20例；年龄45～65(55.3±4.6)岁；病程3～10(5.15±1.52)年；单侧发病11例，双侧发病19例；X射线分级Ⅰ级10例，Ⅱ级13例，Ⅲ级7例。对照组中男12例，女18例；年龄46～65(54.4±4.0)岁；病程3～10(4.92±1.49)年；单侧发病13例，双侧发病17例；X射线分级Ⅰ级9例，Ⅱ级11例，Ⅲ级10例。2组的性别、年龄、病程、发病部位、X射线分级等一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.5治疗方法 对照组给予塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072，规格:0.2 g/粒)口服，0.2 g/次，每日3次，饭后20 min口服，同时注意锻炼、控制体质量、注意保暖等，连续治疗8周。治疗组在对照组治疗基础上给予温针灸联合羌防袪痹汤治疗8周。温针灸治疗选穴：血海、梁丘、内膝眼、外膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里。操作：患者选择合适体位，采用75%的酒精对操作者手部、针刺部位及针具进行消毒，针具选择0.25 mm×40 mm安迪牌一次性无菌针灸针(贵州安迪药械有限公司，注册证号：黔械注准20181227011)，根据患者实际情况对患侧所选穴位进行针刺；针刺得气20 min后，将艾条[北京同仁堂(亳州)饮片有限责任公司，生产批号：皖20100242]切成2 cm左右的艾柱，分别置于患侧血海、梁丘、内膝眼、外膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里的针柄上并点燃；为了预防烫伤，准备硬纸板垫于患者温针灸穴位下方，燃尽后及时更换，共燃2柱，温针灸每日1次，治疗6 d休息1 d。羌防袪痹汤方药组成：羌活30 g、防风30 g、当归20 g、赤芍20 g、姜黄20 g、苏木20 g、桂枝15 g、川牛膝15 g、杜仲15 g、炙甘草10 g，中药汤剂由我院煎药室统一煎煮，每日1剂，分早晚温服。

1.6观察指标 ①相关安全性指标：治疗前后检测2组患者肝功能[谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(AKP)]、肾功能[肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)]指标变化。②中医症状评分：根据主症关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减的无、轻、中、重程度分别记作0，2，4，6分 ；次症腰身重痛的无、轻、中、重程度分别记作0，1，2，3分。③膝部关节疼痛程度：采用视觉模拟评分量表(VAS)评定膝部疼痛程度，0分为无痛，10分为剧痛，0～10之间代表不同程度疼痛，疼痛程度与分数呈正相关。④膝关节功能：采用Lysholm 膝关节功能评分量表评价膝关节功能，包括8个方面，共计100分，其中跛行、下蹲、支撑，最高分别计5分，肿胀、上楼梯最高分别计10分，交锁最高计15分，疼痛、稳定性最高计25分，分数越高膝关节功能越好。⑤中医证候临床疗效：参照《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)制定疗效评定标准，根据中医症状积分减少的百分比情况分为4个等级。临床控制：治疗后中医症状积分减少≥90%；显效：治疗后中医症状积分减少≥70%，<90%；有效：治疗后中医症状积分减少≥30%，<70%；无效：治疗后中医症状积分减少<30%。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分/治疗前积分)×100%。

2 结 果

2.12组治疗前后相关安全性指标比较 2组治疗前后肝功能、肾功能指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组寒湿痹阻型膝关节骨性关节炎患者治疗前后肝功能、肾功能指标比较

2.22组治疗前后中医症状积分比较 2组治疗前中医症状各项积分及总积分相比差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后中医症状各项积分及总积分均较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P均<0.05)；治疗后治疗组的中医症状各项积分及总积分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组寒湿痹阻型膝关节骨性关节炎患者治疗前后中医症状积分比较分)

2.32组治疗前后VAS和Lysholm膝关节功能积分比较 2组治疗前VAS积分及Lysholm膝关节功能积分相比差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后VAS积分均较治疗前明显下降，Lysholm膝关节功能评分较治疗前明显升高，差异均有统计学意义(P均<0.05)；治疗后治疗组的VAS积分及Lysholm膝关节功能积分改善程度均明显优于西药组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组寒湿痹阻型膝关节骨性关节炎患者治疗前后VAS、Lysholm膝关节功能积分比较分)

2.42组临床疗效比较 治疗组总有效率为90.0%，对照组总有效率为73.3%，治疗组临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨 论

膝关节骨性关节炎发病的中医病机总属本虚标实，本虚者以肝肾亏虚为主，标实者与寒邪、湿邪、血瘀等密切相连。肝肾同源，肝藏血主筋，肾主骨生髓，是膝关节功能正常发挥的基础，若肝肾亏虚则容易出现膝关节疼痛、腰身重痛，正如《张氏医通》曰：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者。”寒湿两邪共为阴邪，寒主凝滞，且最易侵犯人体经络；湿邪重着黏滞，易使病情缠绵不愈，寒湿两邪侵袭膝关节，则会使膝关节经络受阻、气血不通，日久成瘀而出现疼痛、肿胀、甚至变形等。另外风为百病之长，风邪常合寒湿共同侵犯膝关节。本虚与标实相互影响，肝肾亏虚则难以养骨生髓主筋，寒湿之邪乘正虚而入出现骨质增大变硬；寒湿之邪易致气滞血瘀，久则肝肾亏虚，气血失和而出现膝关节痛、肿、活动不利等症状[6]。对于膝关节骨性关节炎的中医分型，中华中医药学会分为寒湿痹阻证、湿热痹阻证、气滞血瘀证、肝肾亏虚证、气血虚弱证5种证型，其中寒湿痹阻证较为多见[7]。对于寒湿痹阻证的膝关节骨性关节炎临床上常采用祛风散寒除湿、活血化瘀通络、温阳补益肝肾为治疗原则。

表4 2组寒湿痹阻型膝关节骨性关节炎患者治疗8周后临床疗效比较

温针灸是针刺结合艾灸的一种治疗方法，通过针刺、艾灸对穴位的双重刺激以达到治疗疾病的目的，特别适合寒邪、湿邪等引起的疾病[8-9]。研究表明，温针灸治疗膝关节骨性关节炎具有活血化瘀通络、温经散寒止痛等作用，还具有镇痛、改善循环、调控炎症因子表达、促进软骨细胞恢复等作用，不仅可以改善膝关节骨性关节炎临床症状，还可改善相关病理因素[10-11]。血海为脾经之要穴，主血病，具有活血化瘀、通络止痛之功，擅长治疗膝关节疾病，《会元针灸学》将该穴治疗“膝肿，足麻木”。梁丘为胃经郗穴，是气血深聚之处，具有活络通经之功，可主腰膝疼痛，《针灸大成》曰其可“主膝脚腰痛，冷痹不仁”，且临床上常与血海相互为用。膝眼为经外奇穴，位于膝关节局部(屈膝时在髌韧带两侧凹陷处)，分为内、外侧膝眼两穴，具有调节膝关节周围血液运行等作用，主治膝病，正如《圣惠方》中所描述“膝眼，主治膝冷，疼痛不已”。研究表明，通过对膝关节骨性关节炎兔予以电针膝眼穴治疗后发现可以分别上调Bcl-2和下调Rho A、Rock等关键基因、蛋白的表达水平，以减轻膝骨性关节炎的软骨损害程度，延缓关节软骨退变[12]。阳陵泉为胆经之合穴，为筋之所会，主膝肿痛，与《玉龙赋》中记载“阳陵除膝肿之难熬”不谋而合。阴陵泉为脾经之合穴，具有健脾除湿之功，同时又位于膝关节周围，因此可通膝部周围之气血，止膝部之疼痛，《会元针灸学》中载：“阴陵泉……升任宗筋。”阴陵泉、阳陵泉临床上常相互为用，对阳陵泉、阴陵泉进行透刺可以降低膝关节骨性关节炎患者的WOMAC积分，改善膝关节疼痛、僵硬等症状，提高膝关节功能[13]。足三里为胃经之合穴，又为人体保健之要穴，且胃经与膝关节骨性关节炎的发病密切。《灵枢·经脉》中记载：“足阳明也，是主血所生病者膝髌肿痛。”《针灸甲乙针》又载：“膝痿寒，三里主之。”动物实验表明，对骨关节炎大鼠足三里等穴位给予温针灸治疗，可以调节Clock、Bmal1蛋白表达，从而调节软骨细胞生物钟，抑制软骨破坏，改善实验鼠膝关节退变[14]。故本次选取血海、梁丘、内膝眼、外膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里等穴位共达活血祛瘀通络、除湿散寒止痛等作用。

羌防袪痹汤是临床中的经验方，此方以《医学心悟》中的蠲痹汤为基础方进行加减，以祛风散寒除湿、活血化瘀通络、温阳补益肝肾为组方原则。动物实验表明，蠲痹汤可改善膝关节骨性关节炎实验兔的CTX-Ⅱ、OC、COMP等指标，抑制软骨基质降解，促进软骨细胞修复，延缓膝关节骨性关节炎的病情发展[15]。全方重用羌活、防风为君药以祛风散寒除湿，羌活性温味辛苦，有祛风胜湿、散寒止痛之功，主风寒湿痹，骨节酸疼，《本草品汇精要》中载羌活可“主遍身百节疼痛……除新旧风湿”。药理研究表明，羌活具有抗炎镇痛等作用，可以减轻和延缓关节软骨的损伤程度，减少炎性物质渗出[16]。防风性微温味味辛甘，具有祛风胜湿止痛之功，主治风湿痹痛，《本草纲目》载其可以“三十六般风……经络留湿，一身骨节痛，除风去湿仙药”。药理研究表明，防风含有色原酮类、香豆素类等多种化学成分，具有抗炎镇痛、提高免疫等作用[17]，可治疗风湿痹证。以当归、赤芍、姜黄、苏木四药为臣药，以活血化瘀通络，当归性温味辛甘，可补血活血止痛，主风湿痹证，《本草正》曰：“当归……祛痛通便，利筋骨，治拘挛。”药理研究表明，当归具有改善循环、抗炎镇痛等作用，可以治疗膝关节骨性关节炎等疾病[18]。赤芍性微寒味苦，可散瘀止痛，主痛症，《神农本草经》载其可“芍药……除血痹……止痛”。现代药理研究表明，赤芍含有芍药苷等化学成分，可抑制β-蛋白2抗体的表达，同时还可下调cAMP-PKA信号，以抑制炎症反应，从而减少成纤维样滑膜的增殖[19]。姜黄性温味辛苦，可活血通经止痛，主肢体疼痛，《医林纂要》中载其可“治四肢之风寒湿痹”。药理研究表明[20]，姜黄含有多种化学成分，可通过降低炎性细胞因子的表达及分泌来调节多种炎症信号通，其主要成分姜黄素可通过调节RANKL受体激活物，以减少炎性骨质流失。苏木性辛凉味甘咸，有活血祛瘀止痛之功，主跌打筋伤、瘀滞肿痛之症，《海药》中记载其可治“虚劳血癖气壅滞……经络不通”。药理研究表明，苏木具有很好的抗炎作用，可通过降低胶原诱导关节炎(CIA)大鼠的IL-1、IL-6等炎性因子水平以改善CIA大鼠的软骨情况[21]。以桂枝、怀牛膝、杜仲三药为佐药，以温阳行气、补益肝肾为主。桂枝性温味辛甘，可温阳散寒止痛，主寒凝血滞诸痛症，《本草纲目》记载桂枝“治一切风冷风湿，骨节挛痛”。药理研究表明，桂枝含有桂枝挥发油等主要化学成分，挥发油可以抑制Ana-1及PGE2，促进Ana-1分泌，调节IL-1β、IL-6等以发挥抗炎，促进软骨增殖等作用[22]。怀牛膝性平味酸苦，可补肝肾、强筋骨，主肝肾虚、腰膝痛，《本草纲目》记载此药“滋补之功，如牛之力”。药理研究表明，怀牛膝可降低骨质疏松大鼠血清ALP、Ca2+水平，提高血清中BGP及P水平，以改善骨质疏松情况[23]。杜仲性温味甘，具有补益肝肾、强筋壮骨之功，常与怀牛膝合用以治肝肾亏虚引起的腰膝疼痛，《神农本草经》曰其可“主腰脊痛、补中益精气、坚筋骨”。药理研究表明，杜仲可以平衡骨代谢，促进骨细胞增殖，增强骨密度，保护软骨，预防和治疗骨性关节炎[24]。以甘草为使药，甘草性平味甘，以调和诸药、缓急止痛及健脾益气。纵观全方，层次分明，组方严谨，标本兼治。羌活、防风为君药，以祛风散寒除湿为主；当归、赤芍、姜黄、苏木为臣药，以活血化瘀为主，君臣结合以治其标；桂枝、川牛膝、杜仲为佐药，以温阳行气、补益肝肾为主，以求治本，炙甘草为使药以调和诸药。

肝功能、肾功能是评估药物毒性的重要检查指标，本研究中2组患者治疗前后肝功能(ALT、AST、AKP)、肾功能(BUN、Cr)指标比较差异均无统计学意义，说明2组治疗方式安全可靠、毒副作用小。治疗组治疗后中医症状积分明显低于对照组，中医证候总有效率明显高于对照组，这可能与温针灸结合羌防袪痹汤可以活血祛瘀通络、袪风除湿散寒、温阳补益肝肾有关，从而改善患者膝关节疼痛、腰身疼痛及舌脉情况。治疗后治疗组患者的VAS积分、Lysholm膝关节功能积分明显优于对照组，这可能与温针灸结合羌防袪痹汤具有抗炎、镇痛、改善循环、促进软骨细胞恢复等作用有关。

综上所述，温针灸结合羌防袪痹汤可以降低中医证候积分，提高治疗有效率，缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能，且安全可靠，毒副作用低，值得临床推广。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。