超声引导下不同路径髂筋膜间隙阻滞在髋关节置换术患者中的效果

林瑾

人工髋关节置换术是目前治疗成人髋关节严重疾患、重建关节功能的主要手段，但髋关节置换术后可产生剧烈疼痛，影响患者术后快速康复和就医体验。临床中针对髋关节置换术后的镇痛主要采取静脉输注镇痛，但静脉输注镇痛产生的不良事件较多，不易控制。寻找不良事件发生率低且镇痛效果良好的治疗方法对于髋关节置换术患者尤为重要。髂筋膜间隙阻滞穿刺可有效改善患者术后疼痛症状[1-2]，但不同穿刺路径可能会影响髋关节术后的镇痛效果[3-4]。本研究通过观察和对比两种不同路径的髂筋膜间隙阻滞对术后镇痛的效果，旨在评估不同路径的髂筋膜间隙阻滞的临床应用价值，为临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年10月-2021年3月本院实施单侧全髋关节置换术的患者40例。纳入标准：符合髋关节疾病诊断标准；符合接受人工髋关节置换术标准。排除标准：患有精神系统疾病、恶性肿瘤等其他重度系统性疾病；局麻药过敏及外周神经病变；依从性较差或语言无法有效交流。按随机数字表法将患者分为治疗1组和治疗2组，各20例。患者入组后均按临床症状及美国麻醉师协会分级将患者分级。治疗1组平均年龄（64.34±3.31）岁；男12例，女8例；其中Ⅰ级3例，Ⅱ级17例；合并糖尿病7例，合并高血压病8例。治疗2组平均年龄（63.18±5.94）岁；男13例，女7例；其中Ⅰ级2例，Ⅱ级18例；合并糖尿病9例，合并高血压病10例。两组患者基线数据比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究获医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者术前禁饮禁食，入室后常规监测心率、心电图、脉搏血氧饱和度和血压，持续面罩吸氧，开放外周静脉通路，输注乳酸钠林格注射液10 ml/（kg·h）。所有患者均仰卧位实施髂筋膜间隙阻滞，治疗1组采用平行进针方式，将超声探头平行置于腹股沟韧带平面上，向外移至腹股沟韧带外侧、髂腰肌上部，采用平面内技术自外侧进针，于髂筋膜间隙注入0.375%罗哌卡因40 ml。治疗2组于髂前上棘与耻骨结节连线中外1/3处将超声探头垂直放于腹股沟韧带上方，辨认髂腰肌、缝匠肌、腹内斜肌和髂前下棘，平面内由尾端向头端垂直进针于髂筋膜间隙注入0.375%罗哌卡因40 ml。所有患者实施髂筋膜间隙阻滞30 min后，在健侧卧位实施腰硬联合阻滞下进行后外侧入路的全髋关节置换术，术毕送恢复室观察。

1.3 观察指标及评价标准

（1）评价两组阻滞疗效：以注入0.375% 40 ml罗哌卡因完毕到神经支配皮肤针刺痛感消失所用时间作为阻滞疗效评价时间，疗效依据患者自觉神经阻滞程度（即根据患者股外侧皮神经和股神经支配肌肉/部位的感觉）来予以判断，评分标准为：0分为正常，感觉减弱为1分，无感觉为2分，当评分为2分时可评估为阻滞成功，阻滞神经包括股外侧皮神经和股神经。（2）记录两组术后8、24、48 h疼痛情况，评分标准为：0分为无疼痛症状，10分为有剧烈疼痛症状，评分0～10分。（3）不良事件发生例数由护士进行统计。（4）镇痛效果满意度：通过电话随访的方式调查，患者在电话中回答满意即为满意，否则为不满意。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据的录入和统计，使用χ2检验分析计数资料，以率（%）表示；使用t检验分析计量资料，以（±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组阻滞疗效比较

两组股外侧皮神经阻滞成功率及股神经阻滞成功率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组阻滞疗效比较[例（%）]

2.2 两组疼痛情况比较

两组术后8、24、48 h疼痛评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组疼痛情况比较[分，（±s）]

表2 两组疼痛情况比较[分，（±s）]

组别 术后8 h 术后24 h 术后48 h治疗1组（n=20） 2.41±0.17 2.32±0.11 2.01±0.14治疗2组（n=20） 2.43±0.19 2.34±0.10 2.02±0.31 t值 0.923 0.876 0.799 P值 0.132 0.125 0.099

2.3 两组镇痛效果满意度及不良事件发生率比较

两组镇痛效果满意度及不良事件发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组镇痛效果满意度及不良事件发生率比较[例（%）]

3 讨论

严重髋关节疾病的首选治疗方案是手术治疗，而髋关节置换术是有效的治疗手段。髋关节置换手术创伤大、失血多、合并症多、病情复杂，因此对麻醉和术后镇痛要求比较高。髋关节置换术所涉及的疼痛相关神经较为复杂，主要包括股外侧皮神经、股神经、闭孔神经等。研究发现，40 ml的染色剂于髂筋膜间隙注射可染色上述主要的三根神经[5]。本研究也发现在两种不同路径的髂筋膜间隙阻滞下所有患者髋关节置换术后8、24、48 h的疼痛评分均处于较低水平，能提供良好的髋关节置换术后镇痛效果，这与以往的临床研究结果相似，也是目前成为继腰丛阻滞之后最为有效的髋关节术后镇痛的神经阻滞方法之一。目前，髂筋膜间隙阻滞已经成为临床中下肢手术和髋部手术常用的镇痛方式之一，研究证明，髂筋膜间隙阻滞可显著减少患者术后的镇痛药物的使用，降低术后静息和活动时VAS评分，减少了术后恶心呕吐等不良反应，大大提高了患者的满意度[6-7]。尽管髂筋膜间隙阻滞能够提供良好的术后镇痛，但髋关节涉及的神经很多，即便是后外侧入路的髋关节置换术涉及的神经还包括髂腹下神经、肋下神经、臀上皮神经等，因此，髋关节置换术后的镇痛管理中应采用以髂筋膜间隙阻滞为主的多模式镇痛。

临床操作中髂筋膜间隙阻滞有很多种路径，主要与超声探头放置位置和穿刺位置不同有关，但不同的路径与临床疗效的关系尚无统一的认识。本研究中治疗1组即采用的是平行穿刺入路法，即将超声探头平行放置于腹股沟韧带上平面内穿刺进针。多项研究表明，平行穿刺法实施髂筋膜阻滞可为髋关节手术提供良好的术后镇痛效果，且不良事件发生率较低，具有安全性[8-10]。理论上由外向内的平行进针使得注射药液更容易向内侧扩散，尾端向头端扩散，不易阻滞股外侧皮神经，而由后外向内上的垂直穿刺注射的药物更倾向于由尾端向头端扩散，更容易阻滞股外侧皮神经。这种假设的理论在本研究中未发现，本研究中的两组的镇痛效果未见明显差异。这种研究结果与吴茜等[11]研究结果不一致，该学者研究中表明在全髋关节置换术患者中采取平行穿刺入路和垂直穿刺入路实施持续髂筋膜置管均能获得良好术后镇痛效果，且垂直穿刺镇痛效果更为显著，这可能与后者在髂筋膜间隙置管后持续给药有关，即时的局麻药容量有限，不容易扩散到股外侧皮神经。罗哌卡因主要应用于外科局部手术麻醉，其属于长效酰胺类药物，起效时间在10 min左右，可维持4～5 h麻醉效果，其心脏和神经毒性相对较小，在本次研究中超声引导下不同路径髂筋膜间隙阻滞均获得患者广泛认可，且不良事件发生率较低，安全性良好[12-14]。但本研究存在一定的局限性，首先观察临床样本量比较少，只是进行了两种路径进行了对照研究，同时也未对患者术后额外镇痛药物的进行口服吗啡等量的换算观察。

综上所述，对于接受髋关节置换术的患者，采用平行进针和垂直进针的方式进行髂筋膜间隙阻滞穿刺均可有效发挥镇痛疗效，且患者临床满意度均较高，具有临床推广价值。