心脏超声评估肺动脉高压患者肺血管压力及右心功能的临床价值

林芳 林经纬

肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）为恶性、进行性心血管疾病，是各种原因相互作用致使肺动脉压上升进而引起病理及血流动力学的改变，若不及时诊治，可导致患者右心衰竭，危及生命[1]。流行病学研究结果显示，右心衰竭患者患病第1年病死率可达到10%，5年生存率较低，约为50%，对现代人身心健康和生命安全构成严重威胁[2]。这就需要临床重视此病，关注患者肺动脉压及右心功能变化情况，对疾病不同严重程度予以针对性预防与治疗，以降低患者死亡风险，改善预后。右心测压为目前测量肺动脉压的金标准，但因其有创、价格昂贵，难以在临床工作中普及，随着医疗影像技术不断发展，彩色多普勒超声心动图被应用至该疾病的诊断中，不仅能有效估测肺动脉压，而且可以全面评估心脏结构及血流动力学的改变，且其操作简便、安全无创、成本低廉，成为临床筛查肺动脉高压、动态观察疾病转归的重要检查手段[3]。本文通过对健康体检者及肺动脉高压且疑似右心功能障碍者各心脏超声参数进行对比，旨在探寻心脏超声评估肺动脉高压患者肺血管压力及右心功能的临床价值，为临床预测疾病发生发展进程提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月-2020年8月福建医科大学附属第一医院干部病房住院的45例肺动脉高压且疑似右心功能障碍患者设置为观察组。选取45例同期健康体检者为对照组。依据2009年美国心脏协会指南诊断标准，PAH为超声估测肺动脉收缩压（sPAP）≥35 mmHg[4]。纳入标准：（1）观察组PAH患者符合指南诊断标准；（2）年龄18岁以上；（3）均接受心脏彩超检查，且图像清晰，资料完整。排除标准：（1）合并其他心脏疾病，如先天性心脏病、心肌病、冠心病、心律失常等；（2）既往有心血管疾病手术史；（3）伴其他严重全身性疾病。观察组男30例，女15例；年龄35～81岁，平均（65.78±9.47）岁。对照组男28例，女17例；年龄40～82岁，平均（63.27±9.87）岁。两组患者基线资料相比差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。依据sPAP值将观察组患者予以分级，轻度：sPAP 35～50 mmHg；中度：sPAP 在 50～70 mmHg；重度：sPAP＞70 mmHg，例数分别为 15、15、15 例。研究对象对本研究具体事宜均知情，并签署了同意书，本研究经医院伦理委员会批准通过，且符合审批标准。

1.2 方法

两组均行心脏超声检查，所用仪器为美国GE公司生产的Vivid E9型彩色多普勒超声诊断仪，选择S5-1探头，频率2.5～4 MHz进行扫查，患者取左侧卧位，保持正常呼吸状态，连接心电图，重点观察胸骨旁大动脉短轴切面及心尖四腔心切面，测量肺动脉主干（DPA）及右肺动脉直径（RPAD），连续多普勒测量三尖瓣最大反流速度及肺动脉瓣舒张末期反流速度，采用下腔静脉内径（IVC）及下腔静脉呼吸塌陷率估计右房压（RAP），sPAP=4×三尖瓣最大反流速度2+RAP，肺动脉舒张压（dPAP）=4×肺动脉瓣舒张末期反流速度2+RAP，心尖四腔心切面测量并计算右室面积变化率（RVFAC），RVFAC=（右室舒张末期面积-右室收缩末期面积）/右室舒张末期面积×100%，M型测量三尖瓣环收缩期位移（TAPSE），组织多普勒测量三尖瓣环侧壁收缩期运动速度（S’），测量并计算右室心肌做功指数（RMPI），RMPI=（右室等容舒张时间+右室等容收缩时间）/右室射血时间。

1.3 观察指标

（1）对比两组肺动脉参数：DPA、RPAD、sPAP及dPAP；（2）对比两组右心功能指标：RVFAC、TAPSE、RMPI及S’；（3）对比不同程度肺动脉高压患者各肺动脉参数；（4）对比不同程度肺动脉高压患者各右心功能指标。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，名义变量资料（肺动脉参数和右心功能参数）和其他计量资料，以（±s）表示，组间比较采取t检验或F检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肺动脉参数对比

观察组患者DPA、RPAD、sPAP及dPAP较对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者肺动脉参数对比（±s）

表1 两组患者肺动脉参数对比（±s）

组别 DPA（cm） RPAD（cm） sPAP（mmHg） dPAP（mmHg）对照组（n=45） 2.61±0.12 1.32±0.08 27.67±4.07 12.27±2.53观察组（n=45） 2.95±0.36 1.76±0.51 62.20±21.77 21.57±7.92 t值 6.010 5.718 10.459 7.504 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者右心功能指标对比

观察组RVFAC、TAPSE及S’较对照组更低，RMPI较对照组更高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者右心功能指标对比（±s）

表2 两组患者右心功能指标对比（±s）

组别 RVFAC（%） TAPSE（mm） RMPI S’（cm/s）对照组（n=45） 42.53±2.25 17.11±1.07 0.33±0.05 12.02±1.73观察组（n=45） 31.55±7.76 12.29±2.06 0.48±0.10 8.07±2.09 t值 9.116 13.929 9.000 9.766 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 不同程度肺动脉高压患者肺动脉参数对比

轻、中、重度肺动脉高压患者DPA、RPAD、dPAP均呈递增关系，不同程度肺动脉高压患者比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 肺动脉高压不同程度肺动脉高压患者肺动脉参数对比（±s）

表3 肺动脉高压不同程度肺动脉高压患者肺动脉参数对比（±s）

程度 DPA（cm） RPAD（cm） dPAP（mmHg）轻度（n=15） 2.60±0.30 1.34±0.14 13.50±3.84中度（n=15） 3.01±0.14 1.62±0.13 24.53±3.66重度（n=15） 3.22±0.25 2.33±0.48 26.20±7.54 F值 25.999 44.910 25.214 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 不同程度肺动脉高压患者右心功能指标对比

轻、中、重度肺动脉高压患者RVFAC、TAPSE及S’均呈递减关系，RMPI呈递增关系，不同程度肺动脉高压患者比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 肺动脉高压不同程度肺动脉高压患者右心功能参数对比（±s）

表4 肺动脉高压不同程度肺动脉高压患者右心功能参数对比（±s）

程度 RVFAC（%） TAPSE（mm） RMPI S’（cm/s）轻度（n=15） 38.80±5.48 13.60±1.76 0.38±0.04 10.00±1.55中度（n=15） 31.27±3.83 12.47±1.68 0.47±0.06 7.87±1.24重度（n=15） 24.59±6.03 10.80±1.78 0.60±0.07 6.33±1.59 F值 28.058 9.825 54.505 23.628 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

肺动脉高压是常见的心血管疾病，其主要特征为肺血管阻力和肺血管压力进行性上升，起病隐匿，症状典型性不足，出现误诊或漏诊的概率较高，若不及时诊治，可引发右心功能减退，出现呼吸困难、全身乏力、运动耐力下降等症状，甚至右心衰竭而死亡[5-6]。该疾病的发生与多种因素相关，受一氧化氮、内皮素-1、血管内皮生长因子调节作用和遗传因素影响较大，在各种因素的作用下，肺小管收缩与痉挛，长期肺动脉收缩致使肺血管壁增厚、硬化，肺动脉管腔狭窄，最终引起持续性肺动脉高压[7]。疾病发生早期，患者右室心肌代偿性增厚、右心室扩张，在心肌代偿范围外继续发展，可影响右心舒张与收缩功能，演变为右心衰竭，影响患者生活质量，增加死亡风险[8]。

肺动脉高压发病机制复杂，病程隐匿，且死亡率较高，因此只有尽早诊治此病才能改善患者预后。随着临床对疾病发生机制研究的不断深入，逐渐发现多种可用于该疾病的靶向治疗药物，但仅可在改善预后方面发挥作用，无法根治，患者因右心衰竭而死亡的概率仍处于较高水平。目前临床诊断肺动脉高压的金标准是右心导管测压[9]。该方式诊断准确性较高，但为有创性操作，技术要求及操作风险较高，且费用较为昂贵，也无法对患者病情发展变化趋势予以动态监测，因此在临床上的推广应用价值并不高。近些年来，随着医学技术和影像学技术迅速发展，彩色多普勒超声技术逐渐应用于肺动脉高压的诊断中，它不仅能够对患者肺动脉直径和血管压力进行测量，也可全面观察患者心脏解剖结构及功能的变化，且其费用低廉，操作简便，可重复进行，灵敏度和准确性都比较高，在临床筛查肺动脉高压中得以推广[10]。研究发现，经超声心动图测量肺动脉收缩压，其水平与右心导管测值并不一致，但二者之间存在正相关性，因此可作为肺动脉高压患者的筛查指标[11]。有学者在研究中发现，在肺动脉高压患者治疗过程中予以心脏超声检查，结果显示随着患者治疗时间的增加，肺动脉血管压呈现出明显的下降趋势[12]。由此可见心脏超声既可对肺动脉高压予以筛查，也可对疾病治疗转归予以动态判断。

文中数据显示，与对照组相比，观察组患者DPA、RPAD、sPAP及dPAP均较高（P＜0.05），随着患者疾病严重程度的增加，DPA、RPAD、dPAP各项指标均呈现出明显的上升趋势。学者夏雅君等[13]在研究中发现，疑似右心功能障碍的肺动脉高压患者肺动脉直径和肺动脉压力指标均高于非肺动脉高压者，患者疾病严重程度不同时，各项指标也存在明显差异，与文中所得结论一致。分析其原因是，肺动脉压持续上升，肺动脉后负荷增高，血管扩张，直径增加。由于右心室解剖结构不规则，二维超声心动图估测其容积与实际情况存在较大误差，因此难以用二维超声心动图评估右心室射血分数。RVFAC、TAPSE、RMPI和S’是判定右心室功能的重要指标，其水平发生变化，提示患者右心室舒张或收缩功能受损。文中数据显示，观察组患者RVFAC、TAPSE及S’较对照组更低，RMPI较对照组更高，差异均有统计学意义（P＜0.05），随着患者疾病严重程度的增加，RVFAC、TAPSE及S’均呈递减关系，RMPI呈递增关系，提示心脏超声可对肺动脉高压患者右心功能予以判定。

总之，心脏超声可准确反映出肺动脉高压患者的肺血管压力及右心功能，并评估疾病严重程度，有较高临床意义。