手术获得性压力性损伤风险评估量表的构建

陈文芳，蒋琪霞，苗素琴，金微微，达建萍

0 引 言

手术获得性压疮现称手术获得性压力性损伤(intraoperatively acquired pressure injury,IAPI)，是指患者从手术中获得的压力性损伤(pressure injury,PI)[1]。研究报道,美国术中PI的发生率高达4.7%～66%[2]，国内术后PI发生率为7.62%[3]。不仅增加患者痛苦，还延长住院时间，增加患者的医疗费用。因此，IAPI的发生率成为手术室护理质量的重要评价指标。对IAPI相关危险因素的评估是预防IAPI发生的重要前提，而评估结果的准确与否直接影响措施的选择与实施[4]。现有的普适性量表如Braden评分量表、Norton评分量表及Waterlow评分量表评价手术患者的敏感度和特异性均偏低[5]。本研究旨在构建一种IAPI简易评估量表，以利于临床护士掌握应用，提高风险患者的识别率。

1 资料与方法

1.1 构建初始量表采用文献回顾法，分析整理IAPI的相关危险因素，参考目前现有PI评估量表，经过专家访谈，最终形成含有7个条目(手术时间、手术体位、手术类型、麻醉类型、年龄、术中体温、手术床垫)的初始量表。

1.2 遴选函询专家专家纳入标准：①从事专业工作10年以上的外科医师、麻醉医师、麻醉护士、外科护士、伤口造口专家；②具有副高及以上职称；③本科及以上学历；④对本研究有积极性，愿意参加函询。最终确定了26名专家。

1.3 开展专家函询编制专家咨询表，对条目评价遵循Likert5级评分，采用电子邮件的方式进行专家咨询。条目筛选原则：①条目评分均值小于4.0且变异系数(CV)>0.25的条目，②专家提出修改意见的条目。第一轮函询结束后，进行整理分析、小组讨论，按照条目筛选原则进行修改、增删，修改后进行下一轮函询，当专家意见趋于一致，停止咨询。

1.4 信效度检验将函询后形成的量表在临床应用，进行信效度检验。以江苏省某两家三级甲等医院的手术患者为调查对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②术前身体各部位无PI；③此次手术为住院期间第一次手术；④手术时间>2 h；⑤患者或家属知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①急诊手术患者；②患有影响PI观察的皮肤病患者；③合并感染或严重水肿患者。按照样本数为量表条目数的5～10倍以上计算[6]，最终纳入186例手术患者。

1.5 统计学分析使用SPSS 19.0对数据进行分析。专家基本情况用频数、百分比表示；专家积极性用问卷回收率表示；专家权威性用权威系数(Cr)表示；专家意见集中程度用指标评分均数及标准差、变异系数(CV)表示；专家协调程度用肯德尔协调系数(W)表示，并进行显著性检验，检验水准α=0.05。内部一致性信度用Cronbach’sα信度系数表示，评定者间信度计算组内相关系数(ICC)；内容效度计算内容效度指数(CVI)；效标效度采用Pearson相关系数；预测效度采用灵敏度(Se)、特异度(Sp)、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)以及ROC曲线下面积(AUC)等指标进行评价，根据约登指数(Youden index)最大原则确定最佳临界值。

2 结 果

2.1 专家函询结果函询共进行两轮，具体结果见表1。第1轮函询结束后，“手术类型”重要性评分均值为3.96±1.02，变异系数为0.28，专家意见不协调，小组讨论后删除此项目。另有专家建议增加患者营养状况、体重，经过讨论一致确定，增加“体质指数”条目，并参照Waterlow评分表[7]，将体质指数按照体重正常、超重、肥胖、偏瘦由低到高进行赋分。“手术床垫”条目属于PI的预防干预措施，作为量表条目可能影响评估的准确性，根据专家建议删除此条目。最终形成IAPI风险评估量表，含6个条目，包括年龄、体质指数、麻醉类型、手术体位、(预计)手术时间、(预计)术中体温，见表2。

表1 专家函询结果

表2 IAPI风险评估量表

2.2 信效度检验结果

2.2.1 量表的信度Cronbach’sα信度系数为0.704。评定者间评分的组内相关系数(ICC)为0.948。

2.2.2 量表的效度量表总体的 CVI 为 0.833，各条目的 CVI为 0.800～1.000，均高于推荐值 0.75。使用Munro量表作为效标，术前、术中、术后评分的相关系数分别为0.377、0.415、0.513(P<0.001)。研究共纳入186例患者，其中发生PI24例，ROC 曲线下面积为0.810(95%CI：0.711～0.909)，见图1。该量表的灵敏度为70.8%、特异度为81.5%、阳性预测值为36.2%、阴性预测值为95.0%，最佳临界值为13.5。

图1 IAPI风险评估量表的ROC曲线

3 讨 论

3.1 构建IAPI风险评估量表的意义研究显示，在术前对PI进行前馈控制，能够明显改善患者术后的皮肤状况，降低IAPI 的发生率[8]。前馈控制不仅包括风险因素的评估，还包括一系列预防措施的使用，例如各种新型减压装置、加温保温设备、多种减压敷料联合应用等，均有效预防了IAPI 的发生[9]，同时也增加了医疗费用，不恰当的或过度的使用PI防护措施，易造成医疗资源的浪费、加重患者经济负担。因此，需要使用风险评估量表，用实际评分结果量化IAPI的危险程度，从而客观而有效地采取预防措施。

3.2 本量表构建过程可靠研究初期成立研究小组，经过文献检索、小组讨论及专家访谈，形成初始量表。利用德尔菲法对初始量表进行修订。德尔菲法是一种较好的预测工具，不受地域限制，使专家意见趋于一致。本研究所函询专家分布在不同医院的不同科室和不同领域，互相之间不做讨论，避免了权威专家左右他人的弊端。函询表设置专家修订及删除意见栏，使专家能够充分发表专业意见。本研究专家均具有高级职称，知识结构层次高，对该领域较为熟悉，有丰富的理论知识和实践经验。在两轮专家函询中，问卷的回收率分别为100%和96.2%，说明专家积极性高；一般认为，Cr≥0.70为可接受值，本研究两轮Cr值分别为0.887和0.894，充分验证了专家的权威性；CV是专家对指标评价的变异程度，CV越小，专家协调程度越高，一般认为CV>0.25，认为该指标的专家协调程度不高，第一轮函询的CV为0.04～0.28，第二轮函询的CV为0.06～0.20，W值分别为0.336和0.271，P<0.001。充分说明专家函询结果协调、可靠。

3.3 本量表的信效度良好一般认为Cronbach’sα信度系数在0.7以上即可[6]，本量表内部一致性较好。本研究组内相关系数(ICC)高达0.948，说明该量表受主观因素影响较小，评分内容客观性高。量表总体的 CVI 为 0.833，各条目的 CVI为 0.800～1.000，均高于推荐值 0.75。说明量表条目基本上反映了IAPI的风险因素，能够测量所要测量的内容。Munro量表是术中使用最广泛的风险评估工具，作为本研究效标，其评分结果间的Pearson相关系数术前、术中、术后分别为0.377、0.415、0.513，一般认为相关系数在 0.4～0.8之间说明效标效度比较理想[10]，说明该量表在预测术中及术后PI的风险程度的高低更接近于Munro量表的预测结果。灵敏度和特异度是评价诊断评估工具真实性的常用指标，灵敏度是指评估表能正确的判断发生PI的患者的概率，特异度则是指其正确排除不发生PI的患者的概率，两个指标在 0～1之间，一般要求不低于0.5，数值越大，说明该评估表筛选PI高危或排除PI风险患者的能力越高。本研究构建量表的灵敏度为70.8%，说明量表预测PI发生的能力较高。阳性预测值偏低，为36.2%，可能与采取了PI预防措施有关。

3.4 研究的局限性本研究构建的IAPI风险评估量表具有良好的信度和效度，预测能力高，但本量表仅适用于择期成人手术患者(年龄≥18岁)，不适用于儿童、婴幼儿和急诊手术患者，有一定的局限性。且本研究范围较小，样本量少，有待于在临床上进行大样本的研究，从而对量表的内容进行进一步的修订和完善。