红细胞单采术在高原红细胞增多人群关节置换术中的应用

邓立庆，李嘉，甘彦峰，谢林，李浪，孙兵，田臻，刘代忠，李强，黄奇

(西藏自治区人民政府驻成都办事处医院骨科，四川 成都 610041)

髋、膝关节置换术(total hip arthroplasty，THA/total knee arthroplasty，TKA)是有效缓解中晚期髋、膝关节疾患痛苦、改善关节功能、提高生活质量的常规治疗方法[1]。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)及肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是骨科大手术后最常见的严重并发症之一[2]。接受关节置换的患者是发生VTE的高危人群。

高原红细胞增多症(high altitude polycythemia，HAPC)是指人体长期在高海拔低氧环境下红细胞过度代偿性增生的慢性高原病，多发于海拔3 000 m以上地区生活人群[3]。长期生活在高原地区，人体受高寒低氧环境影响，红细胞代偿性增生、红细胞压积增加、血流变缓慢、血液高度黏稠，增加了高原地区人群术后DVT发生风险[4-5]，尤其是HAPC患者。对于这一特殊人群，为降低其术后DVT发生率，本院自2018年10月至2020年8月对45例高原红细胞增多患者术前进行红细胞单采术治疗，疗效良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年10月至2020年8月，在我院行THA、TKA术的45例西藏藏族患者，均为男性，34例髋，11例膝；年龄31～73岁，平均(51.40±13.29)岁；身体质量指数(body mass index，BMI)21.79～33.79 kg/m2，平均(28.69±3.05)kg/m2；患者术前血红蛋白191.00～249.00 g/L，平均(215.10±17.92)g/L。无输血病例。本研究得到西藏成办医院伦理委员会批准，在中国临床试验注册中心注册。

纳入标准 (1)西藏藏族患者；(2)术前血红蛋白(hemoglobin，Hb)>190g/L；(3)术前凝血功能正常。排除标准 (1)术前有深静脉血栓者；(2)真性红细胞增多症和其他继发性红细胞增多除外。

1.2 手术方法 手术均在全麻下进行，THA采用后外侧入路，TKA采用膝前正中切口，髌旁内侧入路，全程不使用止血带，术中由麻醉医师进行控制性降压，血压维持在100/60 mm Hg左右。均未放置引流管。

1.3 围手术期处理 术前治疗性红细胞单采：治疗指征为Hb>190 g/L。由我院内分泌科执行，使用德国费森尤斯卡比(FRESENIUS KABI PL1 Plasma Exchange Set)血细胞分离机及一次性红细胞采集管路，设置红细胞单采程序。根据患者性别、身高、体重、红细胞压积以及临床情况，设定目标单采红细胞量，单采Hb在160～180 g/L之间。

关闭切口前关节周围浸润注射“鸡尾酒(罗哌卡因100 mg、肾上腺素0.5 mg、得宝松1 mL、氨甲环酸0.5 g)”及氨甲环酸0.5 g关节腔灌注。术后常规预防感染，多模式镇痛及功能锻炼。

1.4 DVT预防 术前健康宣教，术后回病房后即开始应用气压泵进行物理预防。均于术后6～8 h开始序贯DVT预防(低分子肝素首剂0.4 mL，间隔24 h使用0.4～0.6 mL直至出院，出院后利伐沙班10 mg/d口服)，抗凝共35 d。如术后发现近端深静脉血栓，则改变治疗方案：患者绝对卧床，低分子肝素0.4 mL Q12 h皮下注射，每隔1周复查，如复查彩超提示血栓机化或再通，则可下地锻炼，以后改利伐沙班10 mg/d口服，共3个月，并每月门诊复查；如为肌间静脉血栓或者浅静脉血栓，则不做特殊处理。

1.5 观察指标与方法

1.5.1 血常规 于红细胞单采前、单采后次日、术后第1天及第3天查血常规，观察红细胞(red blood cell，RBC)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、红细胞压积(hematocrit，Hct)变化情况。

1.5.2 D-二聚体 于红细胞单采前、术后第1天查D-二聚体，观察D-二聚体变化情况。

1.5.3 DVT 所有患者术前及术后第1、3、7、14、35天常规行双下肢静脉彩超检查，进行DVT筛查。

2 结 果

2.1 血常规

2.1.1 RBC 红细胞单采前为(5.89～8.70)×1012/L，平均(6.85±0.95)×1012/L；单采后为(3.84～6.63)×1012/L，平均(5.30±0.75)×1012/L；术后第1天为(3.21～6.18)×1012/L，平均(4.76±0.89)×1012/L；术后第3天为(3.25～6.10)×1012/L，平均(4.28±0.98)×1012/L。单采后、术后第1天、术后第3天与单采前比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.1.2 Hb 血红蛋白单采前为191.00～249.00 g/L，平均(215.10±17.92)g/L；单采后为133.00～191.00 g/L，平均(167.60±16.26)g/L；术后第1天为109.00～180.00 g/L，平均(150.67±21.95)g/L；术后第3天为108.00～175.00 g/L，平均(133.00±24.15)g/L。单采后、术后第1天、术后第3天与单采前比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.1.3 Hct 红细胞压积单采前为57.70%～72.80%，平均(62.73±5.24)%；单采后为38.90%～57.30%，平均(49.45±4.93)%；术后第1天为32.10%～52.70%，平均(44.11±5.94)%；术后第3天为32.30%～50.20%，平均(38.70±6.52)%。单采后、术后第1天、术后第3天与单采前比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 D-二聚体 单采前0.01～1.20 mg/L，平均(0.28±0.45)mg/L；术后第1天2.37～6.07 mg/L，平均(4.04±1.54)mg/L，明显升高，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 血常规、D-二聚体检测结果比较

2.3 DVT 1例THA术后第1天出现双侧胫后静脉局段及左侧腓静脉、小腿肌间静脉血栓，在院时给予低分子肝素0.4 mL Q12 h皮下注射，出院改利伐沙班10mg/d口服，共3个月；术后第14天、35天及术后1年复查未见新发血栓。无肺栓塞病例。

3 讨 论

我国高原红细胞增多症的诊断标准[6]为长期居住在海拔>3 000 m者；血常规：RBC≥6.5×1012/L、Hb≥200 g/L、Hct≥65%；真性红细胞增多症和其他继发性红细胞增多除外。

本团队研究发现[7-8]，在高原藏族人群中，THA术后DVT的发生率为21.43%，TKA发生率为30.5%，两者术后DVT发生的高峰时间在术后第1天，而TKA术后DVT发生的高峰可延至术后第7天。在标准预防状态下，高原地区人群关节置换术后DVT的发生率远高于平原地区人群。对于高原红细胞增多人群更为特殊，其红细胞、血红蛋白、细胞压积均显著增高，血液呈高凝状态，同时BMI偏高，术后D-二聚体升高明显，极易发生血栓，如不加特殊处理，必然发生下肢深静脉血栓。

红细胞单采术是治疗性血细胞分离术的一种，是将患者血液中某些病理性成分分离和去除，同时保留其正常血液成分的一种治疗方法，具有可控性[9]。应用红细胞单采术来选择性去除高原红细胞增多患者过多的红细胞，降低血液黏稠来缓解由于高凝状态引起的各种并发症，同时其他血液成分还可回输，避免了白细胞、血小板、凝血因子等有效成分的丢失，并不引起低血容量相关并发症，可减少血栓发生的风险[10]，被认为是一种安全有效的治疗方法。本组病例未发生不良并发症。

对于高原红细胞增多人群围术期的处理，本组体会，应根据血红蛋白情况，进行分层化处理：(1)Hb≥200 g/L者，术前行红细胞单采血红蛋白至160～180 g/L之间；(2)Hb在180～200 g/L之间者，可不行红细胞单采，但需术前抗凝处理；(3)Hb<180 g/L者，术前可不做特殊处理。术后需尽早(6～8 h)、全程35 d足量使用低分子肝素或利伐沙班抗凝，并减少氨甲环酸的用量。如术后发现近端深静脉血栓，则改变治疗方案：患者绝对卧床，皮下注射低分子肝素0.4 mL Q12 h或口服利伐沙班10 mg Q12 h，每隔1周复查，如复查彩超提示血栓机化或再通，则可下地锻炼，以后改利伐沙班10 mg/d口服，共3个月，并每月门诊复查；如为肌间静脉血栓或者浅静脉血栓，则不做特殊处理。

因此，对于高原红细胞增多人群，其关节置换围术期DVT发生风险极高，红细胞单采术可迅速降低患者的红细胞、血红蛋白、红细胞压积和血液黏稠度，有助于术后DVT的预防，且安全可靠，具有较好的临床应用价值。