授权教育对2型糖尿病患者自我效能、自我管理能力及血糖控制的影响

贾文文 贾丽媛

糖尿病是因胰岛素分泌缺陷和(或)作用缺陷引起的一种典型的慢性疾病。近年来，随着人们生活水平提高、生活方式改变、人口的老龄化，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患病率呈逐年递增趋势。统计显示，截至2017年，我国糖尿病患者人数达到了1.14亿，居全球首位[1]。长期持续的高血糖会加剧糖尿病多种并发症的发生和发展,严重影响患者的身心健康，甚至生命。糖尿病是终身疾病,需要患者终身面对，终身坚持饮食、运动、药物治疗及血糖监测。因此，建立合理的生活方式及良好的自我管理行为对糖尿病患者的血糖管理与并发症的防治极为重要。加强糖尿病健康教育和患者的自我监测是控制糖尿病的关键。科学合理全面有效的健康教育要着眼于使患者获得糖尿病相关知识，并通过观念和生活方式、饮食习惯的改变，提高患者治疗的依从性和遵医行为，控制血糖，预防并发症，改善患者生活质量[2]。2008年，美国糖尿病协会(ADA)将授权原理作为糖尿病健康教育的首要模式。本研究通过探讨授权原理及连续性健康教育相结合的健康教育与传统糖尿病健康教育对门诊初诊T2DM患者行为改变干预及自我管理能力的影响，探索适合门诊初诊T2DM患者的健康教育模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年8月至2019年2月就诊于我院内分泌科门诊的初诊T2DM患者150例，采用临床随机对照试验设计，将样本随机分为2组。干预组76例，其中男49例，女27例；年龄33～67岁，平均年龄(51.44±9.16)岁；文化程度：小学及以下29例，初中23例，高中或中专15例，大专及以上9例；医疗费用支付方式：自费12例，医疗保险31例，农村合作医疗25例，公费医疗及其他8例。对照组74例，其中男45例，女29例；年龄31～66岁，平均年龄(54.16±8.53)岁；文化程度：小学及以下27例，初中21例，高中或中专17例，大专及以上9例；医疗费用支付方式：自费10例，医疗保险29例，农村合作医疗27例，公费医疗及其他8例。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合WHO 2型糖尿病诊断标准，已确诊的初诊糖尿病患者[3]；(2)年龄≥18岁；(3)自愿参加本研究,且签署知情同意书者；(4)能够坚持随访并完成研究的患者；(5)听、说、读、写能力正常，无沟通障碍或精神障碍；(6)无心、脑、肾和神经系统等其他严重并发症者；(7)本研究通过科研项目伦理审查。排除标准：(1)恶性肿瘤患者；(2)孕期或哺乳期患者；(3) 1型糖尿病。

1.3 干预方法

1.3.1 干预组：干预组采用授权原理及连续性健康教育相结合的教育模式。授权原理分为5个步骤：①明确问题：首先分析患者授权教育前问卷调查结果，评估患者对疾病的了解程度及自我效能水平，通过一对一的互动访谈，采用开放式提问、反馈式倾听及讨论等方式帮助患者明确其健康行为自我管理存在问题。②表达情感：营造良好的沟通氛围，取得患者信任，鼓励患者说出对自身疾病的想法，进行情感宣泄，缓解心理压力。③设立目标：依据患者存在的问题，进行个性化的糖尿病基本知识、饮食及运动知识、用药知识、相关并发症知识等宣教。④制定计划：根据患者身体状况及个人爱好制定等，制定便于实施及可完成的血糖自我管理方案。协助患者制定具体的饮食、运动、用药等自我管理行动计划表。根据方案情况护理人员给予相应的帮助，且指导患者及时衡量与确认计划及目标的达成情况。⑤效果评价：每个月进行1次访视，每次约30 min，协助患者评价目标达成情况[4]。

1.3.2 对照组：传统健康教育模式。主要内容包括为患者建立健康档案、发放糖尿病健康宣传手册、定期举办健康教育讲座。根据患者的需求，提供免费的咨询及相应的健康指导、血糖监测等。

1.4 观察指标 (1)观察患者干预前、干预前后糖尿病代谢指标[体重指数(BMI)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)]的变化。(2)自我效能：采用《糖尿病自我效能量表(DSES)》，该表共包括6个维度共26个条目，饮食控制、规律锻炼、遵医嘱用药、血糖监测、足部护理、处理异常血糖，每个条目并采用likert 5 点记分法,1～5分，总分26～130分,得分越高,代表患者的自我效能越好[5]。(3)生活质量：采用世界卫生组织生存质量评估简表(WHOQOL-BREF)，该量表生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域4个维度，共26个条目，条目评分为5级,转换成百分数=(实际的维度分值-该维度最低值)/取值范围×100[6]。得分越高,生存质量越好。(4)自我管理能力：采用改良糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)。此量表评价过去7 d内的自我护理能力，包括普通饮食、特殊饮食、运动、血糖监测、足部护理、药物6个维度，每个维度包括2个条目，共11个条目，每个条目0～7分，各维度平均分即为该维度最后得分，得分越高说明自我护理能力执行得越好。吸烟不纳入总分[7]。

2 结果

2.1 2组干预前后BMI、FPG、2 hPG、HbA1c比较 干预6个月后，2组患者BMI、FPG、2 hPG、HbA1c较干预前降低(P<0.05)，且干预组均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组干预前后BMI、FPG、2hPG、HbA1c比较

2.2 2组干预前后自我效能比较 干预6个月后，2组DSES量表6个维度评分均较干预前升高，且干预组均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组干预前后自我效能比较 分,

2.3 2组干预前后生活质量比较 干预6个月后，干预组生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域及总体生活质量评分均较干预前升高(P<0.05)，对照组生理领域、环境领域及总体生活质量评分较干预前升高(P<0.05)。干预6个月后，干预组6个领域及总体生活质量评分均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组干预前后生活质量比较 分，

2.4 2组干预前后自我管理能力比较 干预6个月后，干预组患者的各项管理评分较干预前均升高，且高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组干预后普通饮食管理、运动管理、血糖监测管理、药物管理及总分较干预前均升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组干预前后自我管理能力比较 分，

3 讨论

糖尿病需长期治疗、管理，才可达到控制血糖，延缓疾病进展、提高生活质量的目的。健康教育是通过协助患者了解自己的病情，改善人们的行为来防治疾病，改善预后及转归。随着护理理念由侧重于生理重点的生物医学模式向社会科学模式的转变，其理念及方式也得到不断发展，由传统的被动的“灌输式”学习方式，转变为更注重患者的自我照护、自我管理的能力及自我效能的提升，通过行为意识的改变，建立良好的生活方式。因此，如何通过行为意识的改变，建立良好的生活方式，提高患者控制疾病的信念和动力，一直是糖尿病健康教育工作者不断探索的问题。

美国糖尿病协会着重推荐授权理论模式为糖尿病患者的管理模式[8]。授权是一个关注患者优势、权利、能力的积极的、动态的现象，授权理论就是要将自我管理的权力授予个体，由专业人员为个体提供知识、信念与支持，帮助个体发现和发展其内在潜力，并去发展相应的技能进行自我调节[9]。以授权原理为理论的糖尿病健康教育强调以患者为中心，提倡患者为自身疾病管理的主导者,护理人员侧重于指导和辅助，帮助患者发现或使用其内在的能力，激发患者主观能动性，做出明智的决定和培养内在驱动力，有效地管理自己的行为，去控制自己的疾病。在教育过程中采取多种多样的个体化形式，教育者需要放弃自己是权威的观点，让患者参与教育的决定、计划、实施的全过程，由其承担自我管理的完全责任，尊重患者的选择，将健康的生活方式深入贯彻于糖日常生活中，为后期血糖的控制及并发症的预防打下基础。

本研究结果显示，干预组患者的自我效能显著高于对照组(P<0.05)。自我效能是指人们对自身能力的一种判断,个体对执行某一特定行为并达到预期结果的自信心，与其亲历的掌握性经验、替代性经验有关[10]。授权的教育以护患相互尊重、信任、分享、平等和共同参与为开展前提,且贯穿始终,比单纯的语言教育能更好地激发患者自我效能。通过表达情感，宣泄负面情绪宣泄情感，可以减少行为改变过程中的阻力，发展自我管理责任的内在能力和信心，使患者主动承担自我管理的全部责任。通过制定切实可行的目的和行动计划，使患者感受到有能力完成行为改变，提升自我效能感。

ADA指出，自我管理是T2DM的基础，持续有效的自我管理不仅可以控制血糖水平，提高患者生活质量，而且还可减轻患者的经济负担[11-13]。本研究结果显示，干预组患者的自我管理能力显著高于对照组(P<0.05)。授权教育通过积极地倾听患者关注的问题、需求和期望,帮助患者明确问题，将患者最关心的问题作为重点内容进行干预，并要求患者参与健康管理，增强了患者的学习兴趣及自我管理知识水平[14]。授权教育通过鼓励患者表达情感，改善患者对疾病的态度，从而激发其内潜能,更加积极主动地采取健康行为；通过设立目标和制订计划帮助患者制订行为改变的步骤，并通过效果评价不断地评估，分析行为改变过程中失败的原因，进而不断提高自我管理水平。

本研究结果显示，两种教育方式都使糖尿病患者的FPG、2 hPG、HbA1c及BMI较干预前下降，但是干预组较传统教育模式水平更低(P<0.05)。由此可见，授权教育模式通过发挥患者的自我效能，设定现实可行的预期目标，制订同个性化教育内容和实施计划，提高自我的管理水平，促使其在探索中自觉进行健康行为，能够更好的达到血糖控制效果[15]。

本研究结果显示干预组的生活质量显著高于对照组(P<0.05)。授权教育理解患者的优先选择及需要，认同患者的感受，让患者有适当的情感宣泄、进行自由决定，从而有利于糖尿病患者更积极主动的寻求帮助，解决自我管理中的问题和压力，了解相关知识和信息，积极主动的调节饮食，配合运动、药物治疗，改善遵医行为，从而有效控制血糖，提高了生活质量。

糖尿病是一种慢性自我管理性疾病，因此需要采取以患者为中心的管理方式[16]。授权原理及连续性健康教育相结合的教育模式更注重患者自我行为的改变、自我管理能力和自我效能的提升，患者为最终对健康负责和实施的主体，这样激发了患者自我健康照顾的动机，为后期糖尿病及并发症的控制及预防提供有力的基础保障。这种高质量的健康教育模式特别适合我国及本地区糖尿病健康教育事业。