右美托咪啶经口腔颊黏膜术前用药对全麻患儿苏醒期躁动的影响

袁志浩，韩建阁，王欣悦

术后苏醒期躁动是小儿全麻术后常见的并发症，尤其容易出现在七氟烷吸入麻醉后，其在手术监护室（postanesthesia care unit，PACU）内的发生率为10%～80%［1］，对患儿术后恢复有许多不利影响，如心率、血压升高，护理困难，患儿焦躁不安，甚至自我伤害，PACU 滞留时间延长等。发生术后躁动的主要因素包括手术的种类、吸入性全麻药的使用种类、患儿年龄、术前焦虑以及术后早期急性疼痛。目前治疗术后躁动的常用药物包括丙泊酚、阿片类药物、对乙酰氨基酚和右美托咪啶等，但其效果不一，且有些药物还存在呼吸抑制的风险。右美托咪啶作为一种强效的α2受体激动剂具有镇静、镇痛、抗焦虑作用，且对呼吸功能影响甚微。研究表明术前经鼻给与一定剂量的右美托咪啶能够减少术后躁动的发生［2-3］，但患儿对此方法的接受度较低。由于右美托咪啶具有无色、无味、无黏膜刺激的特点，对于自控能力较弱的婴幼儿经口腔颊黏膜给药可行性较高。本研究主要观察术前经口腔颊黏膜单次给予右美托咪啶对七氟烷吸入全麻下行扁桃体（伴或不伴腺样体）射频消融术患儿苏醒期躁动发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年2 月—2020 年3 月在天津市儿童医院拟行全麻下扁桃体（伴或不伴腺样体）射频消融术的患儿90例，采用随机数字表法分为3组：生理盐水对照组（对照组），右美托咪啶Ⅰ组（DEX-Ⅰ组）和右美托咪啶Ⅱ组（DEX-Ⅱ组），每组30 例。按照美国麻醉医师协会（ASA）分级标准评定患儿为Ⅰ～Ⅱ级，年龄3～6 岁。纳入标准：（1）无已知的药物过敏史。（2）试验前后1个月内未参加过其他临床试验。（3）无营养不良或过度肥胖。（4）肝肾功能正常。排除存在严重的心动过缓或其他心脏疾病及智力迟钝、自闭症、围手术期使用抗惊厥药者。本研究已通过本院伦理委员会批准（审批号：L2020-32），患儿家长签署知情同意书。3组患儿年龄、性别和体质量差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

1.2 麻醉方法 DEX-Ⅰ组、DEX-Ⅱ组患儿分别于入手术室前30 min经口腔颊黏膜给予盐酸右美托咪啶1 μg/kg和2 μg/kg。给药方式：患儿取平卧位，头偏向一侧，使用1 mL注射器（去掉针头）将试验剂量的盐酸右美托咪啶滴至患儿下侧口腔颊黏膜处，滴药前用棉签轻轻擦拭该处黏膜以减少黏液屏障对药物吸收的不利影响。给药后轻轻固定患儿头部2 min以防止吞咽减低药效。对照组患儿于同时间点采用同种方式给与相应剂量生理盐水。3组患儿入手术室后建立监测，开放静脉，给与丙泊酚2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，阿曲库铵0.5 mg/kg后行气管插管，呼吸机控制呼吸，潮气量8 mL/kg。术中吸入2%七氟烷维持麻醉。手术结束时停止吸入七氟烷，待患儿恢复规律自主呼吸后拔除气管插管，麻醉结束后转至PACU。

Tab.1 Comparison of general information between three groups of children表1 3组患儿一般资料比较 （n=30）

1.3 观察指标 患儿入手术室即刻记录Ramsay镇静评分：1分为烦躁不安；2分为清醒，安静合作；3分为嗜睡，对指令反应敏捷；4分为浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分为入睡，对呼叫反应迟钝；6分为深睡，对呼叫无反应。分别于手术前（T）、手术开始时（T0）、手术开始后10 min（T1）、开始后20 min（T2）、开始后30 min（T3）和手术结束时（T4）记录各组患儿的心率（HR）和平均动脉压（MAP）。术中每间隔5 min 监测患儿血氧饱和度（SpO2），并计算其平均值。手术结束后记录拔管时间（停止七氟烷吸入至拔出气管插管时间）。由苏醒室监护人员记录入PACU 后5（t）、10（t0）、15（t1）、30（t2）、45（t3）和60 min（t4）的Watcha 激动评分和改良OPS 疼痛评分［4］。Watcha激动评分方法：1分为清醒安静，2分为情绪激动但能安抚，3分为情绪激动且不能安抚，4分为焦躁不安、哭闹，反复翻滚。改良OPS 疼痛评分方法：根据患儿的哭泣程度、面部表情、语言表达、躯体状态和四肢状态5个方面的表现进行评分，然后将各个指标的评分相加为最后得分，见表2。当Watcha 激动评分≥3分时视为发生术后躁动。记录围术期不良事件的发生情况。

Tab.2 Modified objective pain scores表2 改良OPS评分

1.4 统计学方法 采用SPSS Statistics 25.0 进行统计分析，连续型计量资料若服从正态分布，以均数±标准差（±s）表示，非正态分布数据采用M（P25，P75）表示。定量资料的组间比较视分布类型采用单因素方差分析或Kruskal-Wallis 秩和检验，定性资料采用卡方检验。对于重复测量的资料，定量指标采用重复测量的方差分析完成，定性指标采用广义估计方程（GEE）完成。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患儿术中参数比较 各组患儿入手术室后的Ramsay评分、手术时长和拔管时间差异无统计学意义（均P＞0.05），见表3。且各组患儿术中SpO2差异均无统计学意义，均未发现低氧血症等不良事件。

Tab.3 Demographic parameters in the three groups表3 各组患儿的术中参数 （n=30）

2.2 3组患儿术后Watcha激动评分比较 3组患儿术后Watcha 激动评分呈下降趋势（χ2时间=263.794，P＜0.01），组别与时间的交互作用差异无统计学意义（χ2交互=9.216，P=0.324）。3 组间Watcha 激动评分差异有统计学意义（χ2分组=74.009，P＜0.01），其中DEX-Ⅰ与DEX-Ⅱ组在入PACU 后t、t0、t1 和t4 时Watcha 激动评分均低于对照组（均P＜0.05），DEX-Ⅰ与DEX-Ⅱ组间各时间点差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

Tab.4 Watcha’s agitation scales for each group表4 各组的Watcha激动评分（n=30，例）

2.3 3 组患儿术后OPS 疼痛评分比较 3 组患儿术后OPS 疼痛评分呈下降趋势（χ2时间=135.639，P＜0.01），组别与时间的交互作用差异有统计学意义（χ2交互=65.478，P＜0.01）。3 组间OPS 疼痛评分差异有统计学意义（χ2分组=16.358，P＜0.01），其中，DEX-Ⅰ与DEX-Ⅱ组在入PACU 后t、t0、t1 和t2 时OPS 疼痛评分均低于对照组（均P＜0.05），DEX-Ⅰ与DEX-Ⅱ组间各时间点差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表5。

Tab.5 Improved OPS scores of each group表5 各组的改良OPS评分［n=30，M（P25，P75）］

2.4 3 组患儿术中HR、MAP 的变化 3 组患儿术中HR 随时间呈升高趋势（F时间=189.525，P＜0.01），但无临床意义。3 组在各时间点的HR 差异有统计学意义（F组别=265.294，P＜0.01），与对照组相比，DEX-Ⅰ组、DEX-Ⅱ组的HR 均降低（均P＜0.05），但该2组间差异无统计学意义（均P＞0.05），见表6。3 组患儿术中MAP 随时间呈下降趋势（F时间=258.099，P＜0.01），但无临床意义。组别与时间的交互作用有统计学意义（F交互=39.722，P＜0.01）。3 组在各时间点MAP 差异有统计学意义（F组别=348.251，P＜0.01），与对照组相比，DEX-Ⅰ组、DEX-Ⅱ组MAP均降低（均P＜0.05），见表7。

Tab.6 Comparison of heart rates at each time points between 3 groups of children表6 3组患儿各时间点HR比较（n=30，次/min，±s）

Tab.6 Comparison of heart rates at each time points between 3 groups of children表6 3组患儿各时间点HR比较（n=30，次/min，±s）

＊＊P＜0.01；a与对照组比较，b与DEX-Ⅰ组比较，P＜0.05

组别对照组DEX-Ⅰ组DEX-Ⅱ组F T T0 T1 117.33±1.56 110.37±1.79a 109.87±2.42a 136.514＊＊121.07±2.21 112.73±2.46a 112.40±2.43a 128.709＊＊123.73±2.13 115.73±2.10a 115.63±2.37a 133.392＊＊组别对照组DEX-Ⅰ组DEX-Ⅱ组F T2 T3 T4 125.40±2.24 118.17±2.28a 117.57±2.37a 108.142＊＊123.17±2.45 115.43±2.50a 115.57±2.37a 98.571＊＊123.37±2.20 114.80±2.63a 115.60±2.70a 105.688＊＊

3 讨论

3.1 观察指标和分组设计 本研究主要观察指标为每组患儿的术后激动评分，其次是观察患儿术前镇静评分，术中的心率、MAP 变化和术后的疼痛评分。根据先前的研究［5］和预试验结果，按照检验水准α=0.05、Ⅱ型错误概率β=0.2 计算样本含量，每组至少需要26 例。考虑到试验过程中可能出现的脱落，最终确定每组30例，共计90例。

Tab.7 Comparison of MAP at each time point between 3 groups of children表7 3组患儿各时间点MAP比较（n=30，mm Hg，±s）

Tab.7 Comparison of MAP at each time point between 3 groups of children表7 3组患儿各时间点MAP比较（n=30，mm Hg，±s）

＊＊P＜0.01；a与对照组比较，b与DEX-Ⅰ组比较，P＜0.05

组别对照组DEX-Ⅰ组DEX-Ⅱ组F T T0 T1 88.50±2.65 75.23±2.43a 72.97±2.04ab 370.600＊＊83.60±2.20 71.93±2.57a 70.60±1.90ab 304.601＊＊84.53±2.08 73.27±2.27a 72.40±1.99a 306.208＊＊组别对照组DEX-Ⅰ组DEX-Ⅱ组F T2 T3 T4 79.00±2.26 70.30±2.37a 69.80±2.16a 156.936＊＊79.43±2.27 70.90±1.92a 70.83±1.93a 175.300＊＊80.07±2.15 71.83±1.68a 71.40±1.81a 199.987＊＊

3.2 用药的目的及安全性 右美托咪啶用于小儿虽然超出说明书用药范围，但近年来右美托咪啶已经广泛应用于小儿临床，其应用范围包括室外检查的程序性镇静、监护室内镇静、术前用药、术中镇静和术后镇痛等。其给药方式包括静脉泵注、鼻内滴入，也有复合局麻药做骶管内注射的报道，其有效性和安全性已得到证实［6］。作为一种新的给药途径，经口腔黏膜给药具有生物利用度高、避免首过消除效应、无痛、操作方便等优点，且右美托咪啶具有无色、无嗅、无味的理化性质，这有利对儿童实施此方法，目前关于此种给药方式的研究也有少量报道［7-8］。本研究旨在探讨经口腔黏膜单次给予右美托咪啶对患儿全麻后苏醒期躁动发生率的影响。

3.3 效果的评价 本研究结果显示，与生理盐水对照组相比，对行扁桃体及腺样体射频消融术的患儿术前30 min 经口腔颊黏膜给与1～2 μg/kg 的右美托咪啶，其苏醒期躁动的发生率在入PACU后5、10、15和60 min显著下降，表明DEX可显著降低小儿术后躁动的发生率。各组患儿的Ramsay 镇静评分组间比较差异无统计学意义，提示术前30 min 经口腔颊黏膜单次给予1～2 μg/kg 右美托咪啶对该年龄段患儿无明显的术前镇静效果。这与Trevisan 等［9］研究的结果并不一致，可能与给药方式和给药时机不同有关。本研究在记录Watcha 激动评分的同时记录改良OPS 疼痛评分，根据患儿对周围环境的关注度和有无眼神接触来对两者加以区分，激动评分≥3的患儿的疼痛评分大多≥3，且在给予小剂量丙泊酚治疗后均有效，这表明急性疼痛是苏醒期躁动发生的重要因素。由于右美托咪啶具有α2受体激动作用，所以应用该药物有可能导致患儿发生心动过缓和低血压等不良反应［10-11］。本研究中，与对照组相比，DEX-Ⅰ和DEX-Ⅱ组术中的HR、MAP 均有所下降（均P＜0.05），但均在正常临床范围内，围术期内无心动过缓及低血压的发生，这与Keles等［12］的研究结果相似。而DEX-Ⅱ组的MAP仅在手术前和手术开始时略低于DEX-Ⅰ组，其余时点均无差异，表明在此种给药方式下右美托咪啶在有效性和安全性的剂量选择方面还需进一步探索。目前也有研究提示右美托咪啶的应用可能导致患者术后苏醒时间延长［13］或拔管时间延长［14］，但也有研究认为与丙泊酚相比，应用右美托咪啶的患儿在拔管时间、监护室停留时间和住院时间均有缩短［15］。本研究各组患儿拔管时间及苏醒时间差异无统计学意义，表明选择该给药方式和剂量的右美托咪啶对全麻患儿的苏醒过程并无明显的影响。

本研究的不足：首先，在观察术后躁动发生的时长上仅观察了术后1 h内，未观察术后更长时间内躁动发生率。其次，样本量有限。第三，在与安全性和有效性相关的药物剂量选择方面不够精细，对此还有待进一步研究。

综上所述，作为一种简单易行的给药方法，术前30 min 经口腔颊黏膜单次给与1～2 μg/kg 右美托咪啶用于减少七氟烷全麻下行扁桃体（伴或不伴腺样体）射频消融术患儿苏醒期躁动的发生是安全有效的。