原发性高血压儿童血尿酸水平与心脏亚临床损伤的相关性

侯淼 孙凌 周万平 丁粤粤 徐秋琴 曹磊 沈洁 杨道平 吕海涛

（苏州大学附属儿童医院心血管内科，江苏苏州 215000）

高血压病是危害人类健康最常见的疾病之一。值得关注的是，近年来伴随儿童肥胖发病率的不断增加，儿童原发性高血压的发病率不断增加。研究显示，不同地区的肥胖儿童中原发性高血压的检出率不等，可高达8.6%～27%[1-2]。高血压与成年人心肌梗死、心功能衰竭、脑卒中等的发生密切相关。但在这些心血管事件发生之前，在高血压成年人中已观察到左心室的亚临床变化，包括左心室几何结构、收缩和舒张功能的改变[3]。但是，目前原发性高血压儿童左心室是否也存在类似的亚临床改变尚不明确。

尿酸（uric acid）是人类嘌呤代谢的最终产物，多项流行病学研究及临床研究发现，血尿酸水平增高与高血压的发生密切相关[4-6]。最近的一项荟萃分析研究表明，血尿酸水平每升高1 mg/dL，会导致高血压的发生风险增加13%[7]。尿酸可以影响平滑肌细胞功能[8]，在高血压所致心脏靶器官损害中发挥关键作用。研究已经证实，高尿酸血症是成年人高血压患者左心室肥厚及左心室向心性改变的独立危险因素[9]，但目前有关血尿酸水平与高血压心脏损害的研究多集中在成年期，有关儿童期原发性高血压的血尿酸水平与其左心室亚临床改变的关系尚不明确。为此，本研究回顾性分析我院收治的原发性高血压患儿的临床资料，探讨原发性高血压患儿血尿酸水平与其左心室亚临床损害的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月至2020年6月于我院住院、初次诊断为原发性高血压的55例患儿为研究对象[平均病程（0.8±0.3）年]。回顾性分析其治疗前的临床资料及实验室检查结果，并评估其左心室亚临床损害情况。入选患儿符合《中国3～17岁儿童性别、年龄别和身高别血压参照标准》的高血压诊断标准[10]：3次或3次以上平均收缩压和/或舒张压大于或等于同性别、年龄和身高儿童血压的第95百分位数为高血压。

纳入标准：年龄6～18岁；初次诊断为原发性高血压。并选取我院同期同年龄、同性别、相同社区来源的正常体检儿童45例为对照组。分别记录两组儿童的基本临床特征，包括性别、年龄、身高、体重、血压，并计算体重指数。

本研究已通过我院医学伦理委员会批准（编号：2020CS076），研究对象的监护人均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 生化指标的检查

所有标本均在我院临床检验科完成。研究对象空腹12 h后，于次日清晨采集静脉血。血液标本3 000 r/min 离心15 min后，分离血清，检测三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血糖、胰岛素、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、尿素氮、肌酐、尿酸、C反应蛋白水平。血尿酸水平增高的判断标准[11]：1～10岁儿童＞320 μmol/L；11～15 岁 女 童 ＞350 μmol/L，11～15岁 男 童 ＞470 μmol/L；＞15 岁 男 童 ＞420 μmol/L，＞15 岁女童 ＞360 μmol/L。

1.3 左心室功能参数

采用超声心动图检测，记录左心室收缩末内径、左心室舒张末内径、室间隔厚度、左心室后壁厚度、左心房内径（left atrial diameter, LA）及主动脉根部内径（aortic root diameter, AO）等参数。计算左心室质量指数（left ventricular mass index, LVMI）和相对室壁厚度（relative wall thickness, RWT）[12]。 男 性 LVMI≥ 37.08 g/m2.7，女性LVMI ≥ 34.02 g/m2.7，判定为左心室肥厚[13]。计算左室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）和短轴缩短率（fractional shortening, FS），以判断左室收缩功能[14]。测量二尖瓣口舒张早期峰值流速（E）和舒张晚期峰值流速（A），并通过组织多普勒记录二尖瓣环舒张早期速度（e'）和舒张晚期速度（a'），计算E/A比值和E/e'比值，以判断舒张功能。若E/e'＞14，诊断为舒张功能不全[15]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用成组t检验；计数资料以例数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Pearson相关分析探讨血尿酸水平与左心亚临床损害的相关性。为说明尿酸水平是否独立于血压影响左心亚临床损害，进一步以偏相关分析探讨矫正收缩压影响后，血尿酸水平与左心亚临床损害的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组儿童临床资料的比较

高血压组与对照组年龄和性别构成的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。高血压组体重指数、收缩压、舒张压、脉压均明显高于对照组（P＜0.05），血尿酸、丙氨酸氨基转移酶、C反应蛋白水平均显著高于对照组（P＜0.05）。两组天门冬氨酸氨基转移酶、尿素、肌酐、糖代谢和血脂指标之间的比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。另外，高血压组有13例血尿酸水平增高，对照组无一例高于正常值。

表1 两组儿童临床资料的比较

2.2 两组儿童左心亚临床损害情况的比较

高血压组左心室质量（LVM）、LVMI、RWT均显著高于对照组（P＜0.05），其中20例（36%）出现左心室肥厚；高血压组LA、AO也显著高于对照组（P＜0.05）；高血压组左心室舒张功能参数E/e'比值显著高于对照组（P＜0.05），并且有1例儿童出现舒张功能不全，但两组间E/A比值的比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组左心室收缩功能指标LVEF和FS的差异亦无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 两组儿童左心肥厚及左心收缩、舒张功能参数的比较 （）

表2 两组儿童左心肥厚及左心收缩、舒张功能参数的比较 （）

注：[LVM]左心室质量；[LVMI]左心室质量指数；[RWT]相对室壁厚度；[LA]左心房内径；[AO]主动脉根部内径；[E/e']二尖瓣口舒张早期峰值流速/ 二尖瓣环舒张早期速度的比值；[E/A]二尖瓣口舒张早期峰值流速/舒张晚期峰值流速的比值；[LVEF]左室射血分数；[FS]短轴缩短率。

指标 对照组(n=45)高血压组(n=55) t值 P值LVM (g) 98±44 136±55 3.58 ＜0.001 LVMI (g/m2.7) 30±6 37±10 3.65 ＜0.001 RWT 0.31±0.05 0.34±0.06 2.86 0.005 LA (mm) 26.2±3.8 29.5±4.4 3.46 0.001 AO (mm) 20.7±2.9 22.1±3.3 2.02 0.041 E/e' 7.5±3.0 8.5±2.0 2.21 0.030 E/A 2.1±0.6 2.0±0.8 -0.41 0.685 LVEF (%) 73±3 73±5 0.25 0.804 FS (%) 43±5 42±4 -0.63 0.529

2.3 血尿酸水平与左心亚临床损害的相关性

血尿酸水平与收缩压呈明显正相关，并且其与LVM、LVMI、LA和AO均呈正相关（P＜0.05），但其与左心收缩及舒张功能参数均无显著相关性（P＞0.05），见表3。进一步调整收缩压进行偏相关分析，血尿酸水平仍与LVM、LVMI、LA和AO呈正相关（P＜0.05），见表4。

表3 血尿酸水平与左心亚临床损害的Pearson相关性分析

表4 血尿酸水平与左心亚临床损害的偏相关分析

3 讨论

近年来高血压的发病率不断增高，其可造成心脏、大脑、肾脏等靶器官损害，并显著增加脑卒中及心脏病事件的风险，因此高血压已经成为严重影响人类健康的公共卫生问题。目前我国儿童高血压的发病率亦呈增高趋势，学龄前儿童发病率为2%～4%，学龄儿童为4%～9%[16]。既往研究认为儿童高血压中约有80%为继发性高血压[17]，但是随着肥胖发病率的不断增加，儿童原发性高血压的发病率不断增加，并且发病年龄不断提前。近期Gupta-Malhotra等[18]对275例美国高血压儿童的研究发现，儿童原发性高血压的比例占全部高血压儿童的43%。因此，重视儿童原发性高血压儿童的靶器官损害，并发现其靶器官损害的高危因素，是目前亟待解决的临床问题。

心脏是高血压病早期主要受累的靶器官。持续的高血压负荷首先且主要累及左心，主要表现为左心室肥厚，特别是LVM增加，左心室肥厚可损害左心室舒张功能，进而影响心脏的收缩功能，持续进展将出现心力衰竭。因为LVM受体重、身高的影响，因此本研究采用身高校正的LVMI可更准确地评估左心室肥厚的程度[17]。本研究发现原发性高血压组儿童的LVMI明显高于对照组儿童，并且有36%的原发性高血压儿童出现左心室肥厚，说明这些儿童已经出现心脏的靶器官损害。既往国外研究发现儿童左心室肥厚的发生率为10%至50%不等[19-21]，但目前国内关于原发性高血压儿童左心室肥厚发生率的研究相对有限。2019年刘杨等[22]对144例原发性高血压患儿进行分析，发现左心室肥厚发生率为36.9%，本研究结果与之类似，这说明左心室肥厚在原发性高血压儿童中已经相当普遍。值得重视的是，儿童原发性高血压起病隐匿，通常为体检时发现，本研究中这些高血压儿童平均病程尚不足1年，但已经有1/3的儿童出现左心室肥厚，提示其实际病程通常远大于发现时间。因此，应进一步开展大规模的人群研究，以明确儿童原发性高血压发生左心室肥厚与其病程的确切关系。

近年来的研究认为，LA和AO增大也是高血压靶器官损害的早期改变[23-24]，但有关儿童高血压对左房及主动脉根部结构影响的研究尚且不多，国内尚无类似报道。本研究发现高血压儿童LA和AO均明显高于对照组儿童，这与成人原发性高血压的研究结果类似[25]。另一方面，本研究发现原发性高血压儿童的舒张功能参数E/e’明显高于正常儿童，并且有1名儿童出现舒张功能不全，提示原发性高血压儿童可在早期出现包括左心房扩大、主动脉近端扩张、舒张功能受损在内的多种亚临床心脏靶器官损害。

近期国内外研究发现，儿童血尿酸水平增高是导致代谢性疾病[26]、慢性肾脏疾病[27]和高血压[28]发生的独立危险因素。目前儿童高尿酸血症和高血压及其靶器官损害的关系正受到越来越多的关注。本研究发现高血压儿童血尿酸水平显著高于正常儿童，并且高血压儿童的血尿酸水平不仅与其收缩压水平呈正相关，还与左心室亚临床改变指标LVMI、LA和AO呈正相关，提示原发性高血压儿童的血尿酸水平增高可能与其左心靶器官损害的发展密切相关。即使在校正收缩压的影响后，血尿酸水平仍与左心室亚临床改变指标呈正相关，进一步说明血尿酸水平增高是心脏靶器官损害的危险因素，并且独立于血压水平对心脏的影响。目前研究表明，尿酸可抑制一氧化氮生成[29]，刺激炎症介质的释放[30]，并直接导致内皮功能障碍及血管平滑肌细胞增殖[31]，这些都可促进心脏靶器官损害[32]，提示高血压患儿伴血尿酸水平增高者，需高度警惕心脏靶器官损害的发生。值得注意的是，本研究中，血尿酸水平与心脏舒张、收缩功能参数并没有相关性，这与成年期高血压的研究结果不一致[33]，这可能与本研究纳入人群的病程较短有关。有关血尿酸水平与原发性高血压儿童心脏舒张、收缩功能的关系，有待进一步的队列研究证实。

综上所述，原发性高血压患儿就诊时已发生亚临床心脏损害，主要表现为心脏肥厚、舒张功能受损、左房及主动脉根部增大，且血尿酸水平增加与原发性高血压患儿心脏亚临床损害显著相关，提示临床工作中应注意监测原发性高血压患儿的血尿酸水平，以警惕心脏亚临床损害的发生。