某某医院2019年病案首页专项质控现况分析

邱琳，栾玉红，李敏，梁丽萍，薛雨，汤洁△

（1潍坊市潍城区北宫西街256号80集团军医院，山东 潍坊；2阳光融和医院，山东 潍坊）

0 引言

2019 年是医药卫生体制改革深入推进的一年，病案质量特别是病案首页填写质量成为医院监管的重要内容，随着诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）的应用与推广，ICD编码的重要性显得尤为突出，无论是在医保支付还是绩效评估方面，都对病案首页的完整性和准确性提出了越来越高的要求[1,2]。为提高××院病案首页数据质量，现将2019年病案首页质控工作进行总结。

1 病案首页质控概况

近年来，基于病案首页数据的DRGs付费制度呼声越来越高，病案首页专项质控成为医院质量监管的重要内容之一[3,4]。自2018年以来，本院逐渐推进病案首页专项质控工作，于2019年上半年抽查病案首页5343份，其中一季度2449份，二季度2894份，抽查的原则是每个科室每个住院医师随机抽查两份病历，首页抽检率达30.34%；首页病案质控情况见表1。

表1 病案首页专项质控数据

2 病案首页专项质控存在问题

从病案首页专项质控的结果来看，首页填写存在最多的问题是A类错误，其中排在前三位的问题是：主要诊断选择错误占22.38%，主要手术选择错误占19.85%，手术信息填写不全占15.65%，具体见图1。

图1 病案首页填写存在问题

3 科室首页诊断及手术填写问题反馈

3.1 首页填报完整率

住院病案首页填报完整率约96%，其中填写不完整的重点项目如下：实际住院天数与首页住院天数不符占21.28%；有药物过敏，未填写过敏药物占19.15%；有31d再住院计划，住院目的未填写占15.96%；住院费用明显小于实际费用占12.77%；病理诊断未填写占10.64%；损伤中毒原因未填写占9.57%；新生儿出生体重未填写占5.32%；科主任或主治医师等未签字占3.19%；有血费，未填血型占2.13%；有手术费，无手术名称占0.00%。

3.2 主要诊断选择正确率

病案首页主要诊断选择正确率达78%，首页主诊断选择错误项目如下：产科以“孕周”做主要诊断；骨科以“多处损伤”做主要诊断；肿瘤内科死亡病历以“姑息医疗”“对症治疗”做主要诊断；心脏中心死亡病历以“心脏呼吸衰竭”“呼吸心跳骤停”做主要诊断；转科的病历，错选了本专业的疾病名称为主要诊断；使用“××术后、××状态”做主要诊断；心脏中心、老年病科对于“冠心病”未选择其最重要的临床表现为主要诊断；泛泛使用“帽子诊断”做主要诊断；住院满3d，仍以“头晕”、“腹痛”等症状做主要诊断；不理解“病因诊断做主诊”的内涵，病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

3.3 主诊断与主手术不匹配问题

DRG分组器将主诊断与主手术不匹配，视为“无效主手术”，这样的病例首页数据直接废掉不纳入任何DRG分组，质控过程中发现的主要问题举例：

（1）“慢性前列腺炎”对应的手术名称是“经尿道膀胱病损电切术”，沟通科室后主要诊断改为“腺性膀胱炎”；

（2）手术名称“白内障超声乳化抽吸术”，对应“2型糖尿病伴多个并发症”，沟通科室后主要诊断改为“2型糖尿病性白内障”。

3.4 其他诊断填写完整正确率

病案首页其他诊断选择正确率达78%，其中主要存在的问题如下：（1）填写其他诊断未按照顺序要求[5]；（2）遗漏其他诊断名称；（3）其他诊断疾病名称不具体；（4）其他诊断名称存在“帽子诊断”。

3.5 主要、次要手术操作名称颠倒

主要、次要手术操作名称颠倒病历占19.85%，一般多见于多个手术未按照手术级别而按照手术日期进行排列的情况。

3.6 遗漏其他手术操作名称

遗漏其他手术操作名称占15.65%，主要问题如下：（1）遗漏静脉化疗、脑动脉内溶栓、分娩镇痛、催产素引产、康复、腰穿腹穿胸穿等操作名称；（2）心脏中心冠脉支架、脑科中心颅内支架手术填写不完整；（3）骨科中心脊柱融合手术（颈椎、胸椎、腰椎）填写不全；（4）全髋关节置换手术、人工股骨头修复术遗漏材料质地。

3.7 入院病情判断错误

入院病情判断错误的病历占9.50%。

将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无[6,7]。

（1）肿瘤病历主要诊断“入院病情”判断错误：门诊诊断“××占位”，出院诊断“××恶性肿瘤”，因肿瘤的良恶性是手术后才确诊，故应该把入院病情由“1.有”修改为“2.临床未确定”。

（2）产科病历其他诊断“入院病情”判断错误：产科每份分娩病历必须注明“分娩的结局”，比如“单胎活产”，多数医师误选入院病情为“1.有”，“有”就说明是已分娩产妇来院，如属实的话应编码“产后医疗照顾和检查”，沟通产科医生，建议此处“单胎活产”入院病情填写“2.临床未确定”。

（3）3和4均为负项指标，涉及医疗安全甚至医疗纠纷，临床医师须实事求是谨慎选择。

3.8 门诊诊断填写缺陷

门急诊诊断填写缺陷病历占6.20%，其中存在主要问题如下：

（1）漏填门诊诊断；

（2）首页门诊诊断与现病史“门诊诊断”不符。

4 小结

准确的数据才能得到真实的DRG指标测算，因为病案编码有着很强的专业理论知识和严格的分类规则，虽然从质控报告可以看出××院已经开始重视病案首页的质量管理控制工作，但是这些质控举措还停留在传统与人工的层面，仅能做到抽查，并非普查，较难长久有效地解决问题，病案首页质控永远在路上[8]。