基于熵权TOPSIS法的医院抗菌药物临床应用管理质量评价Δ

张树敬，张 燕，胡晓文，高 宇，王清江，盛伟琪#

(1.复旦大学附属肿瘤医院感染管理科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032；2.复旦大学附属肿瘤医院药剂科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032；3.复旦大学附属肿瘤医院信息科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032；4.复旦大学附属肿瘤医院医务处，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

面临日益严峻的细菌耐药形势，合理应用抗菌药物，降低抗菌药物选择压力是减少细菌耐药的一种方式，也是医疗卫生系统控制细菌耐药最为重要的手段[1-2]。为减少不必要的抗菌药物使用，达到抗菌药物优化合理应用的目的，我国相继颁布了一系列规章、制度和规范性文件，要求医疗机构采取扎实管用的措施，加强抗菌药物的合理应用，对管理效果进行持续评估[3]。通常对抗菌药物管理的评价是针对单一指标进行分析，本研究尝试结合熵权和逼近理想解排序法(technique for order preference by similarity to ideal solution，TOPSIS)分析多项指标，综合评价抗菌药物管理质量，为改进管理措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息系统，收集2012—2020年复旦大学附属肿瘤医院(以下简称“我院”)门诊和住院患者抗菌药物使用情况、手术名称及手术切口类型、微生物送检等相关记录资料。

1.2 评价指标

查阅文献，并参考《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[4]中抗菌药物临床应用管理评价指标、要求和《药事管理专业医疗质量控制指标(2020年版)》[5]，结合我院实际情况选择评价指标。我院抗菌药物品种、品规数量在研究年份内均符合国家卫生健康委要求，处方点评利用电子信息化系统实现全覆盖点评，以上相关指标没有率的变化波动，作为恒定值，对评价没有影响，未选入质量评价系统。另外，鉴于我院没有设置急诊科等实际情况，急诊指标缺项，未列入评价指标。最终依据数据资料的可获取、准确性原则，选取4个维度共10个可反映抗菌药物使用合理性的指标，进行抗菌药物绩效管理质量评价，见表1。

表1 抗菌药物临床应用管理评价指标

1.3 熵权TOPSIS法

2 结果

2.1 抗菌药物管理质量评价指标n×m原始矩阵X

对获取的数据进行整理，建立抗菌药物管理质量评价指标n×m原始矩阵X，n=9，m=10(9个评价对象，10个评价指标)。

2.2 熵权TOPSIS法评价结果

2.2.1 经计算得到熵值和熵权：抗菌药物管理质量评价指标的熵值和熵权见表2。

表2 抗菌药物管理质量评价指标的熵值和熵权

2.2.2 经指标同趋势化、均一化及加权处理后的加权矩阵Z′：

2.2.3 求最优解和最劣解：最优解Z+=(0.022 8，0.025 9，0.064 3，0.061 7，0.034 4，0.044 5，0.017 9，0.019 1，0.027 6，0.044 6)；最劣解Z-=(0.022 6，0.021 9，0.056 7，0.060 7，0.028 7，0.023 2，0.014 7，0.013 1，0.019 2，0.037 2)

表3 2012—2020年我院抗菌药物临床应用管理质量评价结果

2.2.5 按照上述方法，对抗菌药物管理4个维度指标进行评价：2012—2020年我院抗菌药物临床应用管理4个维度指标评价结果见表4。

表4 2012—2020年我院抗菌药物临床应用管理4个维度指标评价结果

3 讨论

抗菌药物管理工作需要多学科参与，选择多项指标评价管理质量，整体评价能对管理质量进行综合分析。评价模型包括秩和比法、TOPSIS法、模糊评价法和功效系数法等。其中TOPSIS法不受数据类型限制，能充分利用原始数据信息，客观、真实地综合分析评价，并且在医院服务质量、服务能力和水平等评价方面得到应用[6-8]。本研究以易获取、准确、客观的标准，收集我院连续9年的抗菌药物管理数据，利用熵权TOPSIS法进行管理质量评价。结果显示，抗菌药物管理质量整体呈现改善趋势，整体管理质量由2012年Ci为0.218 8提高至2020年Ci为0.760 2。变化分为3个阶段：(1)第1阶段正处在国家卫生管理部门启动的全国抗菌药物临床应用专项整治活动期间，抗菌药物管理质量取得了一定程度的改善[9-10]。并且国家卫生管理部门发布的全国检测数据显示，我国抗菌药物使用率和使用强度改善[11]。说明行政干预等措施有助于促进抗菌药物管理质量的提高。(2)第2阶段为2015—2016年，抗菌药物管理质量退步至2012—2013年的水平。可能因为日常诊疗中临床医师对管理制度和技术指南规范的落实有松懈，而且抗菌药物管理层面的监督、反馈、改进等也存在欠缺。国家卫生管理部门调查了解情况也发现，专项整治活动结束后个别医院或地区抗菌药物使用指标有所抬头，可能是由于缺乏加强抗菌药物临床应用管理的长效机制，出现麻痹大意，思想懈怠[12]。2017年，我院继续摸索抗菌药物临床合理应用的精细化管理机制，连续4年抗菌药物管理质量持续提升。科学化质量管理模式，专业技能和行政管理举措并重，多学科协同管理，通过绩效考核对薪酬的影响来引导抗菌药物的合理应用也是落实管理措施的手段[13]。提高临床医师重视和参与度，在抗菌药物专业技术相对薄弱的专科医院抗菌药物临床应用管理中可起到一定作用。

通过对4个维度指标分别进行评价，可以指导后续工作安排。我院抗菌药物使用率在2020年有波动，需要密切监测，以便及时发现异常。抗菌药物使用强度管理是工作重点，我院已采取多轮次的PDCA循环管理，从目前成效看，仍需要有针对性地采取措施。用药频度(defined daily dose system，DDDs)最高的药品为头孢呋辛注射液，与我院外科围手术期预防用药以头孢呋辛为主有关。左氧氟沙星的DDDs较前降低，《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》强调应严格限制氟喹诺酮类药物作为围手术期预防用药,我院规定其不能作为围手术期预防用药，2016年后我院左氧氟沙星主要用于粒细胞缺乏高危患者的预防用药或复杂感染患者的联合治疗[14]。虽然特殊使用级抗菌药物使用强度最高为1.92 DDDs/(100人·d)，但亚胺培南西司他丁的使用强度呈现升高趋势，进一步查找原因，发现个别外科和经动脉化疗栓塞治疗存在不合理预防用药情况，应注意特殊使用级抗菌药物的应用指征是否充分。替加环素主要在妇科和重症监护病房使用，使用指征应遵循《替加环素临床应用评价细则》[15]中的相关规定。2019年在我国上市的头孢他啶阿维巴坦，对碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌和多重耐药铜绿假单胞菌所致严重感染有一定疗效[16]。目前我院头孢他啶阿维巴坦主要为重症监护病房通过临时采购使用，1年内使用次数未达到5次，我院现有抗菌药物对感染病原菌的覆盖尚可，头孢他啶阿维巴坦尚未纳入我院抗菌药物供应目录。我院接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物送检率优于其他医院同期水平[17-18]，尤其2018—2020年的送检率接近或超过95%，在管理上需进一步关注微生物样本送检质量。Ⅰ类切口手术围手术期预防用药中，用药疗程≤24 h的百分比虽有改善，但仍有很大的下降空间，应继续作为重点指标管理。不同部位Ⅰ类切口手术的围手术期预防用药存在差异，头颈外科和乳腺外科为我院Ⅰ类切口手术主要科室，预防用药率分别在5%和15%左右波动，24 h停药率约为80%；软组织手术预防用药率在35%左右波动，涉及骨、脊柱和妇科的手术预防用药率在40%～50%左右波动，24 h停药率也较低，是我院Ⅰ类切口手术围手术期预防用药需要关注的手术类型。

综上所述，熵权TOPSIS数学模型质量管理评价方法充分利用了数据本身信息量，综合多指标，能更全面地反映管理水平，熵权TOPSIS法的评价结果与医院抗菌药物临床应用管理实际工作状况相符。在科学管理的基础上，科学评价抗菌药物管理质量，可为探索适合的管理模式提供科学依据，促进医院抗菌药物临床应用管理水平的持续改进，早日实现真正以专业技术来引导医疗机构合理应用抗菌药物，减缓和遏制细菌耐药。