基于循证的袋鼠式护理模式对早产儿综合发育的影响

谢海清，覃嫏颖，吉初灵，朱玲珍，蒙莉萍

海南医学院第一附属医院儿科，海南 海口 570102

我国每年有200 多万早产婴儿出生，其数量位居世界第二，而且早产儿数量每年呈现递增趋势。早产是新生儿死亡的首要原因。早产儿胎龄小，体质量低，全身各器官系统发育不成熟，难以适应外界环境，容易发生各种疾病，生存能力低下，生命力非常脆弱，及时有效的临床管理能够挽救早产儿的生命。袋鼠式护理(kangaroo mother care，KMC)是指婴儿与母亲之间皮肤与皮肤的持续接触，避免婴儿受到外界不良刺激的影响[5]。国外一项随机对照实验结果发现，KMC 能促进早产儿生长发育，降低住院费用[6]。袋鼠式护理与常规早产儿护理相比能够显著降低早产儿发病率及死亡率，减轻母亲产后焦虑，同时，还能够降低低体温发生率，降低医院感染发生率，缩短住院时间，促进母婴身体健康和情感交流，提高母乳喂养率[7-8]。KMC 虽然在国外已经广泛开展，但在国内近几年来才得到了初步的发展。一方面，医务人员和父母对KMC 的重要性认知不足；另一方面，医护人员人力资源不足，缺乏实施KMC 的空间等多种原因导致KMC 开展困难[9]。本研究旨在探讨基于循证的KMC 对早产儿生长发育和神经系统发育的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择海南医学院第一附属医院儿科2018年12月至2019年11月收治的300例早产儿为研究对象。入选标准：(1)胎龄在28～37 周；(2)出生后呼吸稳定，能够自主呼吸或实施外置CPAP能维持血氧饱和度正常；(3)病情稳定，无脑出血、产伤、严重皮肤疾病，无器官衰竭，无严重畸形；(4)母亲身体健康，无传染性疾病，无产后出血、严重心脏病、皮肤感染或其他疾病；(5)早产儿父母同意参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)胎龄小于28周；(2)需要呼吸机支持生命者；(3)有严重脑出血、产伤或其他疾病者；(4)不愿意参加本研究者。根据胎龄将早产儿分为A、B两组，其中A组胎龄≥34周186例，B组胎龄＜34周14例。应用随机数表法将A组早产儿分为试验组A和对照组A，每组93例。同样方法将B组早产儿分为试验组B和对照组B，每组57例。A组中试验组和对照组患儿在性别、胎龄、出生体质量、身长及1 min Apgar评分等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。B组中试验组和对照组患儿在性别、胎龄、出生体质量、身长及1 min Apgar 评分等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 各组早产儿的一般资料比较(例，)

表1 各组早产儿的一般资料比较(例，)

组别例数性别男女试验组A对照组A t/χ2值P值试验组B对照组B t/χ2值P值93 93 57 57 51 48 0.194 0.659 38 33 0.934 0.334 42 45 0.194 0.659 19 24 0.934 0.334胎龄(周)34.79±0.60 34.76±0.61 0.358 0.720 33.02±0.48 32.99±0.51 0.221 0.825出生体质量(kg)2.38±0.40 2.30±0.35 1.423 0.156 2.07±0.36 2.05±0.38 0.253 0.800身长(cm)44.11±1.99 43.64±1.48 1.839 0.068 41.07±0.50 40.98±0.48 0.950 0.344 Apgar评分(分)8.48±1.13 8.52±1.06 0.201 0.184 8.49±1.12 8.54±1.09 0.255 0.799

1.2 方法 所有早产儿均给予晚断脐，出生后给予早接触、早吸吮、早开奶。对照组早产儿出生后转入NICU，给予常规护理，如暖箱保暖，合理喂养，营养支持治疗等支持对症治疗，出院后按常规给予随访。试验组早产儿出生后转入袋鼠护理室，在给予常规护理的基础上实施袋鼠式护理，出院后继续实施KMC至纠正胎龄40周或按照母亲意愿实施更长时间。具体方法如下：

1.2.1 整合袋鼠式护理高级别循证证据 成立袋鼠式护理循证小组，根据证据的6S模型“由上至下”查找高级别证据[10]。以“袋鼠式护理”为检索词系统检索UpToDate，NICE、SIGN、RNAO、NGC 等指南库，Cochrane、JBI 系统 评 价数 据 库，Pubmed、Embase、CINAHL、CBM 等中英文生物医学文献数据库等，共检索到171 篇文献。对检索到的文献进行筛选和评阅，经过循证培训的2 名研究人员按照相应文献的质量评价标准独立进行文献质量评价，当对是否纳入本研究的文献不确定或评价意见有分歧时，由第3位研究者参与讨论，达成一致后最终决定纳入或剔除。当不同来源的证据结论发生冲突时，本研究所遵循的原则为循证证据优先，高质量证据优先，最新发表优先。最终筛选到8篇文献[5，7-9，11-14]，对证据进行整合，形成袋鼠式护理高质量循证证据：(1)KMC最好在新生儿出生后尽快实施，尤其是出生体质量≤2 000 g的早产儿，病情稳定时应立即启动KMC。(2)如果条件允许，应尽可能长时间持续实施，或24 h不间断的实施KMC。(3)出生体质量≤2 000 g的早产儿如果无法实施连续性KMC，实施间歇性KMC也优于传统护理。(4)间歇性KMC可因情况而定，如每天一次或一天几次。(5)母亲、父亲或其他家庭成员均可作为KMC的实施者。

1.2.2 加强医务人员培训 对全员培训袋鼠式护理高级循证证据，及时更新相关证据并定期进行培训。选派KMC 专岗护士外出学习KMC 相关知识、方法及技巧；学习母乳喂养相关知识。KMC 专岗护士对全体医务人员进行培训，使其熟练掌握KMC技能，熟知母乳喂养相关知识，以为早产儿家庭提供必要的支持。

1.2.3 袋鼠护理室的建立 设置3个袋鼠护理室，配备母亲床、婴儿床，必要的复苏抢救设备。室内温度保持在26℃左右，有完备的卫生盥洗设施及饮食供应热水设备。适当配备电视等娱乐设施。

1.2.4 袋鼠式护理的实施 (1)医务人员对早产婴儿进行评估是否适合实施KMC，对母亲或父亲评估身体健康状况。当早产儿病情稳定，母亲或父亲身体健康适合实施KMC时，由医护人员、早产儿父母及其家庭共同决定是否实施KMC。父母愿意合作，并获得家人的支持时，由袋鼠式护理专岗护士对父母和家人实施KMC 培训，教会他们KMC 的方法与技巧，母乳喂养的方法与技巧；同时指导早产儿父母如何观察新生儿面色、呼吸，如何更换尿布等。(2)早产儿及其父母入住袋鼠护理室，亲子之间长期、持续的皮肤间的接触，只有入厕、沐浴、临床治疗等必要情况下才有片刻分离。婴儿在母亲(父亲)的胸前呈平行或60°半倾斜位，婴儿尽量裸体，必要时可戴帽子、尿布及袜子。(3)医务人员对早产儿的临床状况进行持续监测或反复评估。密切观察呼吸及喂养方式，注意监测体温及排尿情况，监测生长发育情况等。鼓励母亲尽可能坚持纯母乳喂养，如果早产儿吸吮无力，可把母乳挤出来，使用吸管喂养。每天监测早产儿的体质量，如果体质量增长少于10～15 g·kg-1·d-1，在排除疾病的影响后，给予早产儿配方奶，必要时给予肠外营养支持。

1.2.5 建立完整的随访系统 建立电话、微信、门诊、家访等多种形式的随访系统，以便早产儿父母需要时，便可迅速、直接地与专业的医务人员联系，继续指导KMC 护理、母乳喂养，持续监测生长发育等。在住院期间，父母学会KMC、母乳喂养方法，学会观察早产儿病情变化，为出院后继续实施KMC 照顾做好准备。KMC专岗护士负责早产儿出院后随访工作，指导父母继续实施KMC。

1.3 评价指标

1.3.1 生命体征及低体温的发生率 持续监测早产儿的呼吸、心率、体温及血氧饱和度。比较早产儿生后6 h 的生命体征。低体温是指新生儿体温≤36℃。比较早产儿低体温的发生率。

1.3.2 喂养情况 记录早产儿母乳喂养、混合喂养及人工喂养情况，比较早产儿母乳喂养率。

1.3.3 生长发育指标监测 每天监测体质量，每周测量身长。比较早产儿纠正胎龄40 周时的体质量及身长。

1.3.4 神经行为发育及住院时间 在早产儿纠正胎龄40 周时，运用新生儿20 项行为神经测查法(Neonatal Behavioral Neurological Assessment，NBNA)进行评估，内容包括行为能力(6 项)、被动肌张力(4项)、主动肌张力(4 项)、原始反射(3 项)及一般反应(3项)，满分40分。计算总得分，分值越高提示神经功能越强[15]。记录并比较早产儿的住院时间。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 软件对相关数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组早产儿生命体征及低体温发生率比较 实施基于循证的袋鼠式护理后，出生后6 h，试验组A早产儿生命体征较稳定，且优于对照组A，试验组B早产儿生命体征较稳定，且优于对照组B，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。试验组A早产儿低体温发生率为3.23%，明显低于对照组A的16.12%，试验组B 早产儿低体温发生率为14.03%，明显低于对照组B的35.09%，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表2 各组早产儿生命体征比较(

表2 各组早产儿生命体征比较(

组别试验组A对照组A t值P值试验组B对照组B t值P值例数93 93 57 57 RR(次/min)37.23±3.11 47.05±2.53 23.670 0.001 44.53±4.16 58.37±3.71 18.751 0.001 HR(次/min)146.44±4.03 155.58±7.05 10.841 0.001 152.74±3.83 165.46±4.23 16.821 0.001 T(℃)36.85±0.27 36.33±0.40 10.298 0.001 36.34±0.17 35.67±0.21 18.704 0.001出生体质量(kg)2.38±0.40 2.30±0.35 1.423 0.156 2.07±0.36 2.05±0.38 0.253 0.800 SpO2(%)96.04±2.43 91.84±2.91 10.686 0.001 91.98±1.41 87.54±1.42 16.788 0.001

2.2 各组早产儿母乳喂养情况比较 实施基于循证的袋鼠式护理后，试验组A母乳喂养率明显高于对照组A，试验组B母乳喂养率明显高于对照组B，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 各组早产儿母乳喂养情况比较[例(%)]

2.3 各组早产儿生长发育指标、NBNA评分及住院时间比较 实施基于循证的袋鼠式护理后，纠正胎龄40周时，试验组A早产儿生长发育指标明显高于对照组A，试验组B 早产儿生长发育指标明显高于对照组B，差异均有统计学意义(P＜0.05)。试验组A早产儿NBNA 评分明显优于对照组A，试验组B 早产儿NBNA 评分明显优于对照组B，差异均有统计学意义(P＜0.05)。试验组A早产儿住院时间明显短于对照组A，试验组B早产儿住院时间明显短于对照组B，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 各组早产儿生长发育指标、NBNA评分及住院时间比较()

表4 各组早产儿生长发育指标、NBNA评分及住院时间比较()

组别试验组A对照组A χ2值P值试验组B对照组B χ2值P值例数93 93 57 57体质量(kg)3.65±0.35 3.22±0.39 6.227 0.001 3.45±0.39 2.81±0.36 11.761 0.001身长(cm)49.89±1.30 47.99±0.81 11.958 0.001 49.30±0.25 47.59±0.63 19.141 0.001 NBNA(分)38.45±1.18 36.96±1.72 6.905 0.001 38.30±1.16 36.65±1.71 5.978 0.001住院时间(d)14.90±4.89 19.45±4.33 6.707 0.001 33.42±13.02 38.37±12.68 2.056 0.042

3 讨论

3.1 基于循证的KMC 能稳定早产儿的生命体征，降低低体温的发生 本研究结果显示，实施基于循证的袋鼠式护理后，生后6 h时，试验组早产儿生命体征较稳定，且优于对照组；试验组早产儿低体温发生率明显低于对照组。这表明基于循证的KMC能稳定早产儿的生命体征，降低低体温的发生，与以往研究结论相似[8，16]。国内学者对早产儿实施KMC 后发现，KMC满足婴儿对安全、温暖以及爱的需要，促使其更好适应外界环境的变化，稳定婴儿的生命体征，维持婴儿体温正常[17-18]。对新生儿实施KMC 时，KMC增加婴儿的安全感，可以减少疼痛性操作等外来刺激引起的疼痛，有利于新生婴儿生命体征的稳定[19]。一项Meta分析显示，KMC能提高早产儿的体温，特别是在寒冷的环境下或医疗资源匮乏的地方[14]。KMC 是一种安全、有效的护理模式，具有推广的价值。

3.2 基于循证的KMC 能提高早产儿母乳喂养率，促进生长发育，缩短住院时间 本研究表明，实施基于循证的KMC 后，试验组母乳喂养率明显高于对照组；纠正胎龄40周时试验组早产儿生长发育指标明显高于对照组；试验组早产儿住院时间明显短于对照组。由此可见，实施基于循证的KMC 能提高早产儿母乳喂养率，促进其生长发育，缩短住院天数。研究显示，由于产妇缺乏母乳喂养知识和技能，导致母乳喂养率低，对产妇进行有效的干预，能提高母乳喂养率[20]。母婴分离，医护人员及婴儿父母缺乏母乳喂养知识，早产等多种因素阻碍了母乳喂养[3，21]。本研究为了提高母乳喂养率，为早产儿提供了袋鼠护理室，方便了袋鼠式护理的实施，使母亲与婴儿有更长的时间接触，为母乳喂养提供了便利条件；加强医护人员的培训，提升业务能力；在实施KMC 时，医护人员还指导产妇进行母乳喂养，从而提高了早产儿母乳喂养率，这与国外的研究结论相似[8]。母乳中营养物质丰富，含有大量的免疫球蛋白，既能满足早产儿对营养物质的需求，又能增强其免疫功能，增强体质，促进生长发育[22]。本研究中，试验组母乳喂养率高，早产儿能够摄入足够的营养物质，以满足其生长发育的需求，因此，试验组生长发育较对照组快。有研究显示，对新生儿出生后立即实施袋鼠式护理，可促进体格发育，这与本研究结果一致[15]。研究发现，KMC 能促进早产儿经口喂养，促进胃肠道发育，从而促进早产儿生长发育[23-24]。康淑琴研究也发现，KMC能促进极低出生体质量儿生长发育，缩短住院天数[25]。

3.3 基于循证的KMC能促进早产儿神经系统发育 在本研究中，实施基于循证的袋鼠式护理后，纠正胎龄40 周时，试验组NBNA 评分明显优于对照组。这说明基于循证的KMC 能促进早产儿神级系统发育。王红勤[15]对新生儿实施袋鼠式护理后明显改善新生儿的神经行为。杨莲等[16]对早产儿实施KMC干预后发现，KMC对早产儿神经发育具有促进作用。另有研究发现，为早产儿提供发展性照顾能促进其智力的发育[26]。因此，本研究对早产儿实施KMC，增进母子间的感情交流，增加其安全感，促进其神经系统发育。3岁以前是婴幼儿大脑发育的关键期，在这一时期对易受伤害的早产婴儿进行KMC治疗，促进大脑发育，改善其自我调节能力[5]。有研究指出，早期综合干预能促进早产儿的体格发育和运动发育[27]。因此，本研究对出院的早产儿继续随访，及时给予指导，保证袋鼠式护理的连续性，促进早产儿神经行为发育。

综上所述，早产儿胎龄小，体质量低，全身各器官系统发育不成熟，生存能力低下，需要及时有效的临床管理。袋鼠式护理促进婴儿与母亲间的亲密联系，可有效维持体温，有利于母乳喂养，避免了不良刺激，获得了安全与爱。袋鼠式护理能稳定生命体征，提高母乳喂养率，促进生长发育，促进神经行为发育，缩短住院时间，值得在临床中推广。