恶性血液肿瘤化疗患者侵袭性真菌病的临床风险积分体系

过去几十年中，尽管随着高分辨率CT 扫描、血清半乳甘露聚糖试验等诊断方法的优化，侵袭性真菌病(IFD)仍然是威胁血液病患者生命的严重感染并发症。为了应对这一挑战，已有多项临床研究对恶性血液肿瘤患者接受化疗和造血干细胞移植过程中进行真菌预防用药是否可以获益进行了评估，结果显示IFD 发生率及相关死亡率均有所改善。预防策略行之有效的关键在于如何更好地预测IFD 风险，尤其是甄别最可能受益于临床严密监测和真菌预防治疗的感染高危人群。对于中性粒细胞缺乏的患者，现有的指南推荐经验性抗真菌治疗应始于粒缺发热已接受广谱抗生素治疗3～5 天未好转之际，而抢先治疗或称为诊断驱动治疗策略是基于启动抗真菌治疗前先行获得更多的实验室依据支持，如影像学或微生物学等真菌感染依据。此外，经验性治疗往往会包含过度治疗的可能，从药物经济学和毒副反应方面考虑，只推荐用于感染高危患者；相对较低危的患者比如预期粒缺持续时间较短者，并不适合采纳经验性治疗，而应尽可能获得更多更可靠的诊断依据从而启动治疗。因此，只有对患者更为精确地评估及危险分层，才能更好地指导抗真菌治疗或预防用药。

IFD 患者具有较多的危险因素，包括原发病种类如急性髓系白血病和/或骨髓增生异常综合征、疾病状态、粒细胞减少持续时间、既往IFD 病史、年龄、慢性合并症、长期激素使用以及宿主先天免疫相关的遗传因素等等。上海交通大学医学院附属瑞金医院胡炯、王苓和王莹与多家医院血液学研究团队合作，利用中国血液病抗真菌治疗评估(CAESAR)研究数据库，对4889 例次化疗进行真菌感染危险因素分析，从中筛选出权重影响系数最大的数项客观临床指标作为高危因素，包括粒细胞缺乏持续时长和程度、是否诱导化疗、有无中心静脉置管、低蛋白血症的发生、既往IFD病史、性别等，再以这套评分体系对每一次化疗事件逐一评分，准确地区分了IFD发生率低(＜2%)、中(5%)和高(10%)的患者队列，同时在具有不同IFD 风险患者中评估真菌预防的必要性，得出对具有中高危真菌感染风险的患者推荐预防抗真菌用药的结论。该研究在国内首次尝试创建IFD 风险积分体系，数据来源于四千余例恶性血液肿瘤化疗患者，IFD 的精确风险评估可能有助于为这些患者提供抗真菌预防和治疗依据。我们需要前瞻性研究进一步确认积分体系的准确性，克服前期观察性研究的若干问题，如诊断流程的进一步明确、抗真菌策略的统一、纳入更多IFD 相关风险因素等等，希望可以进一步优化评分体系，提高血液病合并侵袭性真菌病的诊治疗效。

该研究发表于Frontiers of Medicine，题为Clinical risk score for invasive fungal diseases in patients with hematological malignancies undergoing chemotherapy:China Assessment of Antifungal Therapy in Hematological Diseases (CAESAR) study（《恶性血液肿瘤化疗患者侵袭性真菌病的临床风险积分体系：中国血液病抗真菌治疗(CAESAR) 研究》），论文链接为http://journal.hep.com.cn/fmd/EN/10.1007/s11684-018-0641-0。