关节镜下缝线桥技术与双排技术治疗肩袖撕裂的Meta分析

郭明刚 杨辰菲 陈锋 袁发 吴辉 冯志尉 李伟

作者单位：637000四川，南充市中心医院骨科 (郭明刚、袁发、吴辉、冯志尉、李伟)；637000四川，川北医学院(杨辰菲、陈锋)

肩袖撕裂是一种常见的肩部损伤，常伴随肩痛和肩部功能障碍[1-2]。多年来，肩袖撕裂的治疗方式不断演变，从最初的单排缝合 (single-row，SR) 到双排缝合 (double-row，DR)，DR在一定程度的可以重现肩袖的“足印区”，然而由于使用了 DR方法导致再撕裂的事件也常有报道。近年来，缝线桥(suture bridge，SB) 技术逐渐成为治疗关节镜下肩袖修复术 (arthroscopic rotator cuff repair，ARCR) 的主流方法，研究表明 SB技术可以有效地增大接触面积并减小平均接触面压力，内排的锚钉缝线压力被均匀释放，同时也使手术时间和术后肩峰的撞击大幅度减少[3]。

有学者报道并讨论了在行 SB方法时肩袖内侧肌腱发生绞窄和急速坏死的可能性，这提示 SB技术虽然可以获得优于其它方法的力学特征，但对于全层肩袖撕裂，其并不总是最佳的选择[4]。在一项前瞻性研究中，DR被证明在治疗 ARCR时可以更好地实现袖带分层的完整结构，它可以将每一层都恢复到各自最初的解剖状态[5]。目前，DR和 SB被视为是治疗肩袖撕裂损伤时的合理选择，但二者的疗效尚存争议。故笔者系统检索了国内外已公开发表的研究成果，对两种术式的临床疗效进行全面的评估，为临床决策提供更好的依据。

资料与方法

一、文献检索策略

计算机搜索了 PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中国知网、维普和万方等数据库，检索时限截至为 2020年 4月，文献语种限定为中文或英文。使用以下检索词：“肩袖损伤”，“肩袖撕裂”，“缝线桥”，“缝合桥”，“双排修复”，“双排锚钉技术”，“双排固定”，“关节镜”，“安全性与有效性”，“rotator cuff injury”，“rotator cuff tear”，“suture bridge”，“double row repair”，“double-row anchor technology”，“double row fixed”，“arthroscopic surgery”，“efficacy and safety”以尽可能的识别所有的研究。此外还对纳入研究的参考文献和重要会议记录进行了手工检索。检索步骤由 2位作者独立完成，对于有分歧的结果，由双方讨论或另外 1位作者介入讨论解决。

二、文献纳入标准和排除标准

1.纳入标准：(1) 优先纳入随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，次之为前瞻性研究，最后为回顾性研究；(2) 研究对象：被诊断为肩袖撕裂伤，且进行了手术干预治疗的患者；(3) 干预措施：实验组采用 SB术式，对照组采用 DR术式。

2.排除标准：(1) 非 RCT；(2) 研究数据不全或缺失；(3) 研究数据来源于动物试验或理论分析；(4) 受试者同时合并其它疾病需要行其它手术治疗；(5) 文献类型是案例报道、评论、信函、综述或书籍。

三、文献的质量评价

对于纳入的对比研究使用渥太华量表进行评分[6]，量表总分为 9分，低于 6分应认为是低质量研究，反之则视为高质量研究。在 GRADEpro.3.2版本中，本研究对所得的结局指标进行了证据质量的评级，使结果更具循证医学意义，其评价结果⊕⊕⊕⊕ 代表了极高的证据等级，而 ⊕○○○ 代表了极低证据等级。此步骤由 2位作者独立完成，并通过讨论的方式解决可能出现的分歧。

四、数据提取

使用预先设计好的表格对所有纳入的文献进行独立的数据提取。所提取的数据应包含以下特征：文献语种，第一作者姓名，发表时间，研究设计类型，样本量，手术方式及手术评价指标。其中手术评价指标应至少包括一个以下指标：再撕裂率、康斯坦特肩关节功能 (Constant) 评分、美国肩肘外科协会 (American shoulder and elbow surgeons，ASES)评分、日本骨科协会评估治疗 (Japanese orthopaedic association，JOA) 评分、美国加州大学肩关节 (The shoulder rating scale of the university of california at los angeles，UCLA) 评分、疼痛视觉模拟 (visual analogue score，VAS) 评分、外旋、前屈以及外展。

五、统计学处理

数据采用 RevMan 5.3.0版本进行统计学分析，合并统计量分别采用比值比 (odds ratio，OR) 和均数差 (mean difference，MD) 分别对二分类变量和连续性变量数据进行评价，并计算出二者的 95% 可信区间 (confidence interval，CI)。使用χ2检验和I2检验来验证各研究间的异质性。当合并结果的异质性在可接受范围 (P≥ 0.05或I2＜ 50%)，采用固定效应模型；若异质性较高，则采用随机效应模型。

结果

一、纳入研究的基本情况

本研究共纳入 13篇 (1145例) 文献，其中 7篇英文文献，6篇中文文献[3,7-19]。其中 SB技术组 600例，DR技术组 545例。检索流程如图 1所示，所纳入的研究特征和文献质量评价见表 1。纳入研究中关于两组技术的术前肩袖损伤的病程长短，肩袖撕裂的长度，纳入患者的年龄、性别及有无吸烟史等术前基线特征是相同的 (P＞ 0.05)。此外，GRADEpro证据等级评价评分显示：ASES评分、JOA评分和前屈为低质量证据；再撕裂率、Constant评分、VAS评分和外旋为中等质量证据；UCLA评分和外展为高质量证据。

二、Meta分析结果

1.再撕裂率：8篇文献 (523例) 对分别接受 SB和 DR的患者，进行了随访并记录了患者的术后再撕裂率，异质性检验结果提示各研究间异质性较低(I2=41%，P=0.10)，使用固定效应模型对结果进行合并，Meta分析结果提示 SB术式的再撕裂率更低[OR=0.53，95%CI(0.30，0.91)，P=0.02 ] (图 2a)。

2.Constant评分：11篇文献 (925例) 分别阐述了两种手术术后患者 Constant评分。对所纳入的研究进行异质性检验，结果提示各研究间有可接受的异质性 (I2=48%，P=0.04)，故采用固定效应模型。最终的荟萃分析结果提示接受 SB和 DR患者的术后 Constant评分，差异无统计学意义 [MD=-0.10，95%CI(-1.06，0.85)，P=0.83] (图 2b)。

3.ASES评分：7篇文献 (579例) 报道了接受SB和 DR术后患者的 ASES评分。考虑到各研究间异质性较大 (I2=88%，P＜ 0.000 01)，选择随机效应模型对结果进行合并，最终的 Meta分析结果显示在术后 ASES评分方面，SB和 DR间差异无统计学意义 [MD=0.20，95%CI(-2.76，3.61)，P=0.89 ]。在 RevMan软件中将所纳入的研究逐项剔除，可发现魏俊成等[18]的研究数据对异质性影响较大，剔除后最终研究方向不变 (图 2c)。

图1 文献检索流程图Fig.1 Selection flow of the studies included in the meta-analysis

表1 纳入研究的基本特征Tab.1 Basic characteristics of literature included

4.JOA评分：2篇文献 (204例) 介绍了患者术后 JOA评分结果。异质性检验结果显示研究间的异质性可被接受 (I2=0%，P=0.74)，使用固定效应模型，荟萃分析结果表明接受 SB和 DR的患者术后JOA评分，差异无统计学意义 [MD=0.63，95%CI(-1.72，2.99)，P=0.60 ] (图 2d)。

5.UCLA评分：9篇文献 (722例) 报道 UCLA评分结果。异质性检验结果提示各研究间异质性较高(I2=53%，P=0.03)，故采用随机效应模型。Meta分析结果提示两种修复技术的术后 UCLA评分，差异无统计学意义 [MD=-0.29，95%CI(-1.21，0.63)，P=0.53 ] (图 2e)。

6.VAS评分：9篇文献 (767例) 报道了 VAS评分结果。异质性检验的结果提示各研究间的异质性较大 (I2=58%，P=0.02)，故使用随机效应模型，结果提示两种手术术后的 VAS评分，差异无统计学意义 [MD=-0.17，95%CI(-0.36，0.02)，P=0.08 ](图 2f)。

图2 SB与 DR修复术后临床疗效森林图 a：再撕裂率；b：Constant评分；c：ASES评分；d：JOA评分；e：UCLA评分；f：VAS评分Fig.2 Forest graph of clinical efficacy after SB and DR repair a:Re-tear rate; b:Constant score; c:ASES score; d:JOA; e:UCLA score; f:VAS

7.外旋：4篇文献 (230例) 报道了患者术后外旋活动度。由于各研究间的异质性较低 (I2=48%，P=0.12)，故使用固定效应模型，最终的荟萃分析结果提示分别接受 SB和 DR患者的术后外旋角度，差异无统计学意义 [MD=0.54，95%CI(-0.70，1.78)，P=0.39 ] (图 3a)。

8.前屈：7篇文献 (377例) 报道了术后患者的前屈活动度，各研究间的异质性较大 (I2=60%，P=0.02)，使用随机效应模型对结果进行合并，扩大可信区间范围使结果更保守。荟萃分析结果提示行 SB和行 DR治疗 ARCR的患者术后前屈活动度，差异无统计学意义 [MD=0.94，95%CI(-2.00，3.87)，P=0.53 ] (图 3b)。

9.外展：4篇文献 (206例) 记录了术后患者的外展活动度，异质性检验提示各研究间具有同质性 (I2=0%，P=0.57)。采用固定效应模型，Meta分析结果提示 SB术式和 DR术式在术后患者的外展角度，差异无统计学意义 [MD=0.68，95%CI(-2.29，3.64)，P=0.66 ] (图 3c)。

10.发表偏倚：以 Constant评分为指标的漏斗图显示各研究大致呈锥形分布，但是研究之间左右对称性欠佳，表明本 Meta分析存在一定的发表偏倚(图 4)。

讨论

图3 SB与 DR修复术后临床疗效森林图 a：外旋；b：前屈；c：外展Fig.3 Forest graph of clinical efficacy after SB and DR repair a:external rotation; b:forward flexion; c:external stretch

图4 发表偏倚Fig.4 Publication bias

ARCR是肩袖撕裂的常见手术方法，可以很好地改善疼痛并恢复功能[10]。由于缝线锚钉的出现和改进，成功进行了多种 ARCR方法，包括 SR、DR以及 SB技术。传统的 DR技术在肩袖的覆盖范围和初始固定强度上优于 SR。但是进行 DR时使用较多的锚钉会减少愈合的面积，且肩袖表面存在较多的结，这些结很容易形成粘连或引起新的撞击伤[19]。生物力学研究表明关节镜 SB技术与肩袖撕裂边缘的接触面积约为 DR技术的 2倍，接触压力也高出约 30%。因此，SB修复因其初始固定强度大、接触压力大、面积小等优点被认为是一种具有良好肌腱 -骨愈合能力的修复方法[10]。但关节镜下 SB修复与DR修复后的临床效果存在争议，有报道称 SB修复的临床疗效优于传统的 DR修复，也有报道称两者是等效的。故本研究对两种修复方法的临床疗效进行荟萃分析，以期为临床决策提供医学证据。

本研究纳入 1项 RCT和 12项观察性研究，以评估关节镜下 SB与 DR技术治疗肩袖撕裂的临床疗效，发现 SB技术的再撕裂率低于 DR技术，但在 Constant评分、ASES评分、JOA评分、UCLA评分、VAS评分、外旋、前屈、外展等方面两种技术差异无统计学意义。因此，关节镜下 SB修复的临床疗效较为满意。

肩袖再撕裂仍是 ARCR术后的一个主要问题。目前再撕裂主要分为两种类型，即 1型 (肌腱 -骨界面的再撕裂) 和 2型 (内侧韧带再撕裂，剩余韧带仍附着在较大结节上)，其中 2型较 1型多见[4,20-21]。Hein等[22]对关节镜下的不同修复技术进行了一项系统评价，发现无论肩袖撕裂的程度如何，SB修复和 DR修复导致的再撕裂率都低于 SR修复 (26%∶21%∶21%)，并且 SB修复与 DR修复的再撕裂率的差异无统计学意义。而 Kim等[23]报道了接受不同修复技术的 78例大中型肩袖撕裂患者的临床效果，发现当残余肌腱长度 ＜ 10 mm时，SB修复的再撕裂率明显高于 SR修复。此外，Bedeir等[24]的研究表明 SB和 DR技术的 2型再撕裂率高于 SR修复。最近，Xu等[25]用定量方法计算了肩袖修复的多种技术之间的差异，结果显示 DR和 SB修复比 SR修复有更低的再撕裂率。但在 SB和 DR修复术后的再撕裂率方面，差异无统计学意义。本研究中 8篇文献对再撕裂率进行了分析，结果发现 SB与 DR修复术后的再撕裂率分别为 8.55% (26/ 304)和 15.98% (35/ 219)，故在降低术后再撕裂率方面，SB优于 DR修复 (P=0.02)。在 SB技术中，从较大结节顶部 (外侧) 插入外侧行锚钉可能会在“足印区”上留下更多空间，使肌腱愈合。而在 DR技术中，将缝合线穿过肌腱的外侧边缘可能会缩小愈合面积，尤其是在慢性退行性肩袖撕裂中更为明显[26]。有学者认为尽管 SB技术可能有益于愈合，但可能减少了肩袖肌腱的血供[27]。当前没有任何一种技术在所有情况下都是最佳的，且患者年龄、糖尿病、吸烟、肩袖撕裂大小、肌肉萎缩和脂肪浸润程度可能会影响 ARCR术后肩袖的愈合[28-29]。因此，SB修复后的低再撕裂率，仍需经独立的大样本的临床研究验证。

当前临床上常用 Constant评分、ASES评分、JOA评分和 UCLA评分等肩关节功能评分量表来评估 ARCR术后的治疗效果。本研究发现 SB与 DR修复在以上肩关节功能评分方面无明显差异，这与先前的临床研究结果一致。然而，这些肩关节功能评分量表存在一定的主观性因素，此结论需要谨慎对待。尽管关节镜手术具有创伤小、术后恢复快、患者接受率高的优点，但其并发症仍不可忽视[29]。关节僵硬是其最重要的并发症，主要与术后康复计划有关。有研究者主张早期运动以防止关节僵硬，但有文献指出早期制动更有利于肩袖的愈合，不会增加长期关节僵硬的发生率[30-31]。由于当前研究关注较少，缺乏并发症的具体数据，为评估对两种修复技术在并发症方面的差异，进一步的研究是必要的。

本研究首次从循证医学角度评估 SB与 DR修复对肩袖撕裂的临床疗效，为以后的临床实践提供了强有力的证据，其不足为样本量小，可能会影响准确性；评价指标存在异质性，无法在研究特征或人口统计中发现统计异常值来确定这种异质性的来源。此外，研究数据的缺乏不能对肩袖撕裂程度进行亚组分析，以发现这些结论是否适用于不同程度的肩袖撕裂患者。

综上所述，关节镜下 SB和 DR修复在肩袖撕裂中都取得了良好的临床疗效，但在降低再撕裂率方面 SB修复优于 DR修复。关节镜下 SB修复可作为肩袖撕裂的首要选择。鉴于这些结论的异质性和不同的随访时间，这些结论是否适用尚有待进一步确定。