北京市公立中医类医院医耗联动医改短期效果分析

李 硕， 刘骐鸣 ， 杨 勇， 陈小萍 ，黄正伟， 石学峰

1北京中医药大学管理学院,北京,100029； 2首都医科大学附属北京中医医院，北京，100010

2019年6月15日，北京市启动了以“一降低、一提升、一取消、一采购、一改善”为主要内容的“医耗联动综合改革”。此轮改革的核心举措是取消医用耗材加成，理顺医疗服务的比价关系，同时提高中医、病理、精神、康复、手术等项目价格。北京市共有39所公立中医类医院参与此轮改革，改革的主要举措包括：调整医疗服务价格，共有161个项目进行价格调整，1个项目实行价格分开；取消医用耗材加成，提升医务人员的技术价值；改善医疗服务，提高医疗服务水平。改革的主要目标是缓解患者就诊负担。本研究基于2017年1月-2019年11月北京市中医类医院医改监测平台数据，对反映医耗联动改革的核心指标进行研究，分析此轮改革的效果，判断改革是否达到了在不影响机构经济运行的状况下降低耗材收费、减轻患者就诊负担的预期改革目标，提出进一步推进改革的政策建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

研究资料来源为北京市卫生综合统计信息平台“医耗联动监测月报表数据库”中39所公立中医类医院数据。北京市医耗联动改革始于2019年6月15日，为保持数据完整性，本研究选取2019年7月-11月数据， 与2017年7-11月、2018年7-11月数据进行比较。

1.2 理论框架与研究假设

基于卫生政策评估常用的分析框架“投入-过程-中间-结局”，提出研究假设：此次医耗联动综合改革，导致门诊与出院例均耗材收费的降低，技术相关收费的增长，医院收入结构更加合理，患者经济负担减轻，但医院经济运行未受干扰。见图1。

图1 研究理论框架

1.3 研究方法

根据研究目的，主要采用定量研究方法进行研究。利用上述理论框架，将反映医改效果的指标分为3大类：①耗材费用指标，包括门急诊次均卫生材料费与出院例均卫生材料费；②患者经济负担指标，主要是门急诊次均费用与出院例均费用；③经济运行指标，主要包括医疗总收入、药品总收入、月均门诊量、月均出院人次数，还包括病理检查、核磁检查、CT检查、中医治疗、精神治疗、康复治疗、手术等反映技术服务的相关指标。分析以上指标在改革前(2018年7-11月与2017年7-11月)增长率与改革后增长率(2019年7-11月与2018年7-11月)的差异，进而回答此轮改革对相关指标的影响。为保证结果的可研究性，将2017年及2018年的费用类数据进行贴现率转换，按照北京市统计局公布的2018年贴现率102.4和2019年贴现率103.2对数据进行计算。

2 结果

2.1 检测单位的类型

39所公立中医类医院，按照医院级别分类，三级医院26所(66.67%)，二级医院13所(33.33%)。按照归属分类，中央属医院9所(23.08%)，市属医院1所(2.56%)，区属医院29所(74.36%)。按照医院类型分类，民族医院1所(2.56%)，中西医结合医院13所(33.34%)，中医医院25所(64.10%)。

2.2 改革前后门诊、出院例均卫生材料费用比较

门急诊次均卫生材料费，2019年7-11月比2018年同期降低9.41%，而2018年比2017年同期增长4.68%。出院例均卫生材料费，总体由增长9.38%变为降低5.65%。二、三级医院变化与总体保持一致。所以，上述1.2中的研究假设成立，即此次医耗联动综合改革，不论对出院例均耗材收费还是对次均门诊收费而言，均初步实现了改革的目标。见表1。

表1 卫生材料收入情况

2.3 医改前后患者负担指标比较

患者经济负担主要由门急诊次均费用和出院例均费用构成，均呈下降趋势。二级医院的出院例均费用虽然增幅小于2018年同期，但仍然呈增长趋势。总体上患者经济负担减轻，符合1.2中的研究假设。见表2。

表2 医改前后患者疾病负担指标比较

由图2可知，在门诊次均费用方面，中医类医院变化幅度与全市医院接近，均呈下降趋势。门急诊次均卫生材料费两者降幅均较大，但中医类医院更为明显，下降幅度更大。由图3可知，出院例均费用和出院例均卫生材料费，全市医院与中医类医院均呈下降趋势，但中医类医院表现优于全市医院，变化幅度较大。

图2 全市医院与中医类医院门诊平均费用变化率比较

图3 全市医院与中医类医院出院平均费用变化率比较

2.4 医改前后医院经济运行指标

医疗总收入受经济增长和人民健康需求增加的影响，总收入呈上升趋势，但增长幅度较小。由增长9.30下降至增长4.06，二级医院与三级医院与总体变化趋势保持一致。

药品收入由2018年同期增长6.05%降低至2019年同期增长1.78%，增长趋势变缓，二级医院和三级医院与总体变化趋势一致。

门急诊人次由5.66%降至2.92%，二级医院与三级医院与总体一致保持上升趋势，但增速变缓，出院人次，二级医院、三级医院总体均保持增长趋势，但增长速度高于2018年同期。由5.24%增长至增长8.65。见表3。

2.5 医改前后其他指标比较

病理检查收入、核磁检查收入、CT检查收入、手术收入、康复治疗收入、中医治疗收入在各级医院中均呈增长趋势，其中以康复治疗收入增幅最大。精神治疗收入仅二级医院增幅明显，三级医院呈收入下降趋势。见表4。

表3 医改前后医院经济运行指标分析

检查类项目的服务量变化明显。病理检查人次整体下降，其中全市医院下降幅度大于中医类医院；在病理检查价格上涨的影响下，服务量下降，北京市平均每家医院病理检查次数大于中医类医院平均数。CT检查人次数与核磁检查人次数同比均呈增长态势，其中CT检查人次变化差异不大，核磁检查人次中医类医院增长明显大于全市医院，且2019年每家中医类医院核磁检查人次均值大于全市医院均值。见图4。

3 讨论

结果显示，北京市公立中医类医院医耗联动改革承继了药品零差率和分级诊疗的持续性影响，医院的主要收入来源发生变化，以药养医、以检养医等情况改善。二级医院的部分指标变化方向和三级医院不一致，体现出医院的职能定位更加明确，不同级别医院承担了不同的医疗服务。

3.1 单次卫生材料费下降与上升现象并存

39家中医类医院的门急诊次均卫生材料费同比下降，出院例均卫生材料费整体也呈下降趋势，表明“一取消”，即取消耗材加成政策收效显著。卫生材料价格下降，利润空间被压缩，促使医疗机构为保证收入，开展集中化采购，“一采购”政策得到体现，并对卫生材料进行规范化管理。

表4 医改前后其他指标比较

图4 全市医院与中医类医院检查服务人次同比变化

单次卫生材料费用的变化，可能是高值耗材的使用增加而带来的次均费用的上涨导致。以骨科医院为例，新材料广泛应用，并受患者需求影响，更倾向选择价格偏高的进口卫生材料[1]，导致例均卫生材料费同比变化较小的情况出现。进口卫生材料为代表的高值耗材的使用，的确对于医疗模式的变革发挥作用，但目前大多数医院对高值耗材的管理还停留在粗放阶段[2]，采购和使用等环节均存在不规范的情况，对高值耗材的下一步管理提出了更高的要求，管理难度也更大。

医疗机构收入结构在此影响下，需进一步完善医院成本管控体系，从预算管理开始，全面进行科学规划[3]。在耗材管理方面，降低高值耗材采购与维护成本[4]，减少进口耗材使用，加大国产耗材的采购，以量补价。在整体院内管理上，鼓励医院建立现代高质量效益的发展模式[5]。全国人大十三届第三次会议提出“京津冀”一体化，从市场、教育、医疗等方面进行建设，卫生耗材平台也应纳入采购管理范围，拓展“京津冀耗材阳光联合采购平台”功能[6]，企业与企业对接性加强，形成耗材一价配送，节约其他成本。

3.2 医院运营压力不断增加

继取消药品加成、耗材加成后，医院的医疗收入仍然保持增长态势。以医事服务费的提高和技术性收费作为补充，使得医院收入的主要来源发生变化。在医院收入整理增长的态势下，保证医疗机构的运营、医务人员的工作激励，减轻患者的经济负担，表2-表3显示，门急诊次均费用、出院例均费用同比下降，次均、例均费用同比下降，一定程度上反映出患者负担减轻。同时由于北京市医保覆盖范围加大，报销比例增加，一定程度上释放了医疗服务需求[7]，影响了次均费用的变化。

医疗费用的上涨主要受价格和服务量影响，在药品价格和耗材价格控制的情况下，医疗总收入仍然呈上涨趋势。受社会进步和人民健康意识提高影响，医疗服务需求增加，门急诊人次与出院人次同比增速较快，服务量上升，使得医疗总收入明显增长。可见，为降低医院医务人员的工作压力，同时抑制医疗费用的过快增长，减少医院和医务人员对患者诱导需求，需进一步加强医疗服务行为的规范化管理，提升医疗机构服务体系效率。

3.3“一提升”政策对医疗机构收入构成的影响

医疗服务行为受医疗服务价格与财政投入补偿以及院内考核制度等共同影响。医疗服务中的技术劳动服务价格的提升，会影响医生的医疗服务行为。病理检查价格和康复治疗价格上升，院方为保证医疗收入的规模性，促进医务人员增加病理检查处方，病理检查人次增加，也有利于医技人员的价值发挥，提升业务水平和服务能力。二级医院的康复治疗收入上升，一方面是分级诊疗促使就医人次增多，另一面也体现了二级医院医疗资源的充分利用。精神治疗收入下降的主要原因在于三级医院减少精神治疗服务提供，主要服务提供机构为社区卫生机构或者二级医院，这也促进了三级医院功能定位于解决疑难杂症，有利于资源整合。

检查类和治疗类医疗服务的价格调整使医疗机构的收入结构更为合理，提高了医院的利润率[8]，弥补了改革对医院经济运行造成的影响，同时也提升了2017年综合医改之后的医院成本补偿能力[9]。医疗机构应根据社会需求变化及时调整服务价格[10]，拒绝长期单一医疗服务单项价格，按照医院分级区分医疗服务价格，利用价格引导患者选择就诊医院，发挥动态调整机制对市场的作用[11]。

3.4 “一降低”使患者医疗服务被动性降低

在核磁检查价格调整的影响下，患者受价格影响，将会主动要求相关检查[12]，我们认为这是一个影响核磁检查人次的重要因素。医学模式和医学技术不断发展使得居民健康需要增长，促进了卫生服务需求和利用的增加[13]。核磁检查价格下降，使得患者需求增加，影响了供方主导的服务体系。

同时，核磁检查设备成本和损耗不变的情况下，单次检查价格下降，则检查次数越多，有利于医院收回成本并且增加收入，因而一定程度上导致医院或者医生增加核磁检查次数。一方面医疗机构为满足经济运营需要[14]，其逐利性会直接作用在医务人员和医院的服务行为上，而这个作用能发挥到多大还需要进一步的讨论。公立医院的自主权逐渐增加，管理方式中增加了绩效考核标准[15]，以增强医务人员的主动性，有利于医院财务状况的维持和提升[16-17]。另一方面促进医疗机构遴选医疗设备，降低医用耗材成本[18]，减轻患者负担，更加体现以患者为中心的人文关怀。