医改10年我国西部农村卫生资源配置状况分析

何云飞，黄 莉

1重庆医科大学公共卫生与管理学院，医学与社会发展研究中心，重庆，400016；2重庆医科大学附属第一医院人事处，重庆，400016

2009年3月17日，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，开启了浩浩荡荡的大国医改之路，至今已经10年有余。医药卫生体制改革(以下简称“医改”)相关政策文件中，“保基本、强基层、建机制”原则始终不变，筑牢农村医疗卫生服务网底，就是为了保证医疗服务的公益性和可及性，提高基层人民医疗获得感。我国西部一直是经济相对落后的区域，西部农村医疗卫生情况更是值得关注。目前学术界主要聚焦于我国基层、西部地区或者西部基层这一整体层面[1-7]，而关于西部农村医疗卫生状况的研究相对较少，本研究旨在了解医改10年我国西部农村卫生资源变化情况，为相关的学术研究和政策分析提供一定的借鉴和参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

西部地区包括内蒙古、重庆、广西、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆12个省、自治区、直辖市。各地村卫生室机构数和人员数来自2010-2013年《中国卫生统计年鉴》、2014-2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》、2018-2019年《中国卫生健康统计年鉴》；各地农村人口数来自内蒙古、重庆、广西等11个省级区域统计年鉴以及《甘肃发展年鉴》；各地区农村地理面积来自《中国西部农村统计资料-2005》[8]。

1.2 研究方法

1.2.1 卫生资源密度指数(Health Resources Density Index，HRDI)。HRDI 值等于每千人口卫生资源和每平方千米卫生资源的几何平均数，反映卫生资源人口分布和地理分布的综合水平[9]。其数学模型为：

1.2.2 基尼系数(Gini Index)。基尼系数是用以衡量1个国家或地区居民收入差距的常用指标，现已被作为公平性指标广泛应用于卫生资源配置领域。基尼系数最大为“1”，最小等于“0”，越接近0表明分配越是趋向平等。国际惯例把0.2以下视为绝对平均，0.2-0.3视为比较平均，0.3-0.4视为相对合理，0.4-0.5视为差距较大，当基尼系数达到0.5以上时，则表示差距悬殊[10]。基尼系数推导出的计算公式很多，本研究使用的数学公式为：

其中G为基尼系数，P为各地区人口数(地理面积)占相应总数的比例，Y为各地区拥有卫生资源数占相应卫生资源总数的比例，V为Y从i=1到i的累计数。

1.3 统计学方法

使用Excel 2016建立数据库，对相关数据进行整理和计算。

2 结果

2.1 西部农村卫生资源总量变化情况

在西部农村医疗机构配置方面，机构总量从188041个增加到197461个，增幅105%，重庆、四川、贵州、云南、西藏、甘肃、青海、新疆8个地区呈正增长，其中西藏和新疆增加幅度最大，为146%；内蒙古、广西、陕西、宁夏4个地区呈负增长，其中宁夏减少到原来的90%。见图1。

图1 西部各地区农村卫生机构数量

在卫生人员配置方面，西部卫生人员总量从354104人增加到405340人，增幅114%，重庆、四川、贵州、云南、西藏、甘肃、青海、宁夏、新疆9个地区呈正增长，其中西藏增幅最大为348%，其次为新疆261%，内蒙古、广西、陕西呈负增长，内蒙古减少到原来的75%。见图2。

图2 西部各地区农村卫生人员总数量

整体从时间趋势来看，10年间医疗机构先增后减，总量基本保持不变，而卫生人员虽有波动但总数量在缓慢增加。见图3。

图3 西部农村卫生资源总量

2.2 西部农村卫生资源密度变化情况

西部农村医疗机构密度由0.160变为0.184，10年间增幅115%，除了宁夏少量降低外，其他地区均呈增长趋势，增幅最高是新疆，其次为西藏，分别增长151%和143%。农村医疗机构密度最好地区依次是广西(1.924)、重庆(0.469)、陕西(0.433)、贵州(0.359)、四川(0.331)、甘肃(0.224)、宁夏(0.194)、云南(0.139)、内蒙古(0.131)、青海(0.101)、西藏(0.099)、新疆(0.071)。见图4。

图4 西部农村医疗机构资源密度比较

在农村卫生人员密度方面，西部10年间增幅126%，由0.301增加到0.378，除内蒙古降低至原来的83%，其余地区均有增长，增幅前3的地区依次是西藏、新疆和甘肃，分别为341%、270%和191%。人员密度最好的地区依次是广西(3.653)、重庆(1.213)、陕西(0.725)、贵州(0.655)、四川(0.550)、云南(0.508)、宁夏(0.488)、甘肃(0.463)、内蒙古(0.286)、西藏(0.259)、青海(0.226)、新疆(0.181)。见图5。

图5 西部农村卫生人员资源密度比较

2.3 西部农村卫生资源配置公平性情况

从整体来看，按乡村人口分布和按农村地理面积分布，计算出的基尼系数都显示西部地区卫生资源配置差距悬殊，最高值是2014年按人口分布的卫生人员基尼系数0.8945，最低是2018年按面积分布的卫生人员基尼系数0.7976。

从人口分布基尼系数来看，机构分配的差距从0.8567先增至0.8706，后减到0.8566，10年前后基本没有变化，而卫生人员的分配差距从0.8443先增加到0.8945后逐渐降低至0.8722，最终略大于10年前。

从面积分布基尼系数来看，机构分配差距从0.8133先降低至0.8095后增加到0.8123，10年间变化不大，卫生人员分配差距从0.8301先增加至0.8347后逐渐降低到0.7976，10年间差距逐渐缩小。见表1。

表1 各年份卫生资源按人口和面积累计基尼系数

3 讨论

3.1 我国西部农村卫生资源总量不足，人力资源匮乏，卫生资源密度很低

医改10年，我国西部农村卫生资源总量虽然有所增加，但与西部广袤的地域面积和人口相比，仍然稍显不足，不论是卫生机构还是医疗人员数都低于中部和东部地区。从研究结果可知，人力资源是制约西部农村医疗卫生发展的主要桎梏，尽管卫生人员数一直在增加，但2018年西部卫生人员总数也仅为医疗机构数的2倍，即平均1家农村医疗机构只有2名卫生人员。全国农村卫生人员数是机构数的2.3倍，东部地区是2.4倍[11]。在代表资源配置合理性的卫生资源密度指数方面，我国西部农村医疗机构和卫生人员HRDI值(0.184和0.378)远低于全国平均水平(0.264和2.324)[12]，提示西部农村卫生资源配置较差,卫生人力资源相对匮乏。

3.2 10年间西部农村卫生资源配置变化趋势上存在“大同小异”现象

我国西部农村卫生机构数和人员数都经历了缓慢上升后下降再趋于稳定的波动过程，表明西部农村卫生资源配置处于增长为主的动态调整阶段。但内蒙古、广西、陕西3地农村卫生资源数均处于缩减状态，而宁夏则出现农村卫生机构数降低，卫生人员数增加的状况。相对应的是，西部农村卫生资源密度除了宁夏和内蒙古，其他地区都处于增加状态。

宁夏物力资源密度稍微降低，也是农村卫生机构数降低幅度最大的地区，机构数减少可能会导致农村地区医疗可及性差，医疗服务应答性低[13]，这提示宁夏政府后期可能需要综合农村的地理环境和人口分布合理规划基层卫生机构。内蒙古基层卫生资源增加，农村卫生资源却一直在减少[14]，农村卫生人员数减少幅度最大，也是西部农村卫生人员资源密度降低的唯一地区，这表明内蒙古农村卫生人才流失严重，需要给予基层人员更好的工作环境和薪酬待遇来留住并吸引人才[15]。内蒙古农村医疗机构数减少却没有导致资源密度降低，可能是因为在卫生机构数缩减的同时，乡村人口减少的幅度更大，从1145.5万人降低到944.9万人[16]。

广西、陕西农村卫生机构数和卫生人员数10年间都在减少，卫生资源密度却稍有增加，位列西部第1名和第3名，原因和上述内蒙古的情况相同，该地区乡村人口也在大幅减少[17-18]。卫生资源密度位列西部第2的重庆，农村机构数和卫生人员数10年间都在动态增加，物力资源密度超越陕西，成为西部第2，人力资源密度也拉大与陕西的差距，这提示当前政策应该是针对性地扩增西部农村的卫生资源，而不是缩减机构和人员[19]。

3.3 西部农村卫生资源配置地区间差距大，整体处于高度不公平状态

新疆和西藏作为卫生资源总量增幅最大的两个地区，卫生资源密度同样增加最多，这表明该地区重视农村卫生情况，比如西藏推进“一村一室”建设，每个行政村都有卫生室，卫生室设备和耗材都基本满足需求[20]，国家对口支援政策和财政投入同样取得了很好的效果[21]；不过目前的卫生资源密度排名还是靠后，这可能受到地区的自然环境、历史文化和社会经济等综合因素影响[22]，需要政府继续加强并深化医药卫生体制改革。

广西的物力资源密度和人力资源密度分别是新疆的27倍和20倍，显示西部地区间卫生资源配置的差距巨大。基尼系数显示，西部农村卫生资源配置整体差距悬殊，处于高度不公平状态，其中物力资源不管是按人口配置还是面积配置，地区差距基本没有变化，人力资源则表现为按人口配置地区差距增加，按面积配置地区差距减小。在本研究中乡村人口是一个动值，农村面积是一个定值，可能是西部地区农村卫生机构数根据人口流动进行动态增减，导致结果差距不大，而卫生人员匮乏地区加大人才引进，缩小了按面积配置的差距，但西部经济较好地区城镇化水平较高，乡村人口大量城镇化[23]，反而导致人力资源按人口配置差距变大。

此外，本研究中西部农村卫生资源按人口累计基尼系数要大于按面积累计，即农村卫生资源按面积配置比按人口配置更公平，与杨展等人对我国基层卫生资源公平性调查结果相反[24]，这可能是因为本研究仅针对农村地区。总体来看，国家需要对西部基层卫生资源进行统筹规划，继续加大对经济落后地区的帮助和投入，并且重视西部农村的卫生服务情况，让西部农村整体卫生配置变得更加公平，切实提高居民的幸福感。

3.4 本研究的局限性

关于卫生资源公平性相关研究一般采用某省的常驻人口和面积，本研究希望采用更精确的数据来描述西部农村地区情况，所以人口指标使用各年度的乡村人口数，面积也使用该地区农村面积，但各地区农村面积没有很准确的统计，只能将《中国西部农村统计资料-2005》中耕地、林地、牧草地、水域和未利用土地数据进行相加作为农村面积，可能会小于实际面积。基尼系数的计算方法有多种，分组方式的不同也会导致计算结果不同，本研究按人均卫生资源数进行排序计算，会导致结果大于其他计算方法，不过由于计算方式始终一致，所以结果还是具有科学性和可比性。