三种外科疗法治疗老年胆囊结石并发肝外胆管结石病人的疗效比较

贾梅 李檬 郭爱华 王刘曼 宫翠丽 樊炎炎 蒋正

胆囊结石是我国临床常见的胆道外科疾病，其发病率约为10%，其中约有10%～18%的病人可合并发生肝外胆管结石，临床表现为黄疸、发热寒战、腹痛，甚至中枢神经系统抑制症状。腹腔镜胆囊切除术(LC)+腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)+LC和开腹胆囊切除术(OC)联合胆总管探查术(OCBDE)是目前治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的常用外科治疗手段[1-2]。为进一步提高老年病人的治疗效果，本研究特对我科近4年采用上述3种术式治疗的老年胆囊结石合并肝外胆管结石病人的手术效果及并发症发生情况进行比较分析，旨在为临床选择治疗方案提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2016年7月至2019年6月收治的178例老年胆囊结石并发肝外胆管结石病人作为研究对象，病人年龄60～92岁，平均(72.69±6.10)岁。纳入标准：(1)临床表现为反复右腹部或中腹部疼痛，肝功能正常或异常，经影像学检查确诊为胆囊结石合并肝外胆总管结石；(2)年龄60～92岁；(3)具有外科治疗指征，并自愿接受相关外科治疗，签署知情同意书者。排除标准：(1)不能耐受相关外科治疗或具有外科治疗禁忌证者；(2)结石直径>2 cm者；(3)有上腹部手术史者；(4)合并有肝胆恶性疾病者；(5)妊娠期妇女。根据手术方案的不同，采用LC联合LCBDE的63例病人为LC+LCBDE组，采用ERCP联合LC治疗的61例病人为ERCP+LC组，采用OC联合OCBDE治疗的54例病人为OC+OCBDE组。

1.2 手术方法 LC+LCBDE组：采用四孔法LC，胆总管上段及肝总管处的结石采取钝性推挤取石，胆道内结石采取腹腔镜取石钳取石，部分沙石样结石采用细尿管冲洗，其他结石采用胆道镜取石网篮取出或钬激光碎石后取出，完成取石后经胆道镜确认，放置T型管，缝合切口放置引流管。ERCP+LC组：先行ERCP确认结石位置，以内镜活检口作切口，并切开十二指肠乳头括约肌，以X线引导胆道镜取石网篮套取胆管至十二指肠的结石，未能套取的结石采用钬激光碎石后取出。经ERCP确认无结石残留后行内镜鼻胆管引流术，3～5 d后行LC，术后2～3 d造影复查后拔出引流管。OC+OCBDE组：采用顺逆结合法行胆囊切除术，于胆总管十二指肠上段前壁作切口，采用胆道镜取石，取石方法同LC+LCBDE组，取石完成后留置T型管，缝合切口放置引流管。

1.3 观察指标 (1) 3组病人手术前及术后5 d的肝功能指标：收集3组病人手术前及术后5 d AST、ALT、总胆红素等肝功能指标的水平。(2) 3组病人手术情况及住院时间：收集3组病人一次性结石清除率、胆囊结石大小、胆总管结石大小、胆总管内径、手术时间、术中出血量、肛门排气时间及住院时间等资料。其中一次性结石清除率以术后7 d腹部CT显示无残留结石为评价标准。(3) 记录病人术后1个月内的并发症发生情况。

2 结果

2.1 3组病人基线资料比较 3组病人年龄、性别、胆总管内径、胆总管结石大小以及胆囊结石大小差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)，见表1。

表1 3组病人基本资料比较

2.2 3组病人肝功能水平比较 3组间术前、术后5 d肝功能指标水平差异均无统计学意义(P>0.05)，3组术后5 d AST、ALT以及总胆红素均较术前明显降低(P<0.05)。见表2。

表2 3组病人手术前及术后5 d肝功能指标水平比较

2.3 3组手术情况比较 3组一次性结石清除率差异无统计学意义(P>0.05)；OC+OCBDE组手术时间较LC+LCBDE组和ERCP+LC组明显缩短(P<0.05)，OC+OCBDE组术中出血量、肛门排气时间以及住院时间均较LC+LCBDE组和ERCP+LC组明显增加(P<0.05)。见表3。

表3 3组手术情况比较

2.4 3组术后并发症发生情况比较 LC+LCBDE组、ERCP+LC组和OC+OCBDE组术后并发症的发生率分别为7.94%、21.31%和25.93%，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组术后并发症发生情况比较(n，%)

3 讨论

胆囊结石作为肝胆常见的外科疾病，其发病后可导致胆道、胰腺以及肝脏等多个组织器官异常，其中以胆道炎症、黄疸以及肝硬化最为常见。在结石的发生部位上，除原发胆囊结石外，肝外胆总管结石也是常见的合并症状。既往传统的治疗方法主要通过OC+OCBDE进行治疗，虽然具有显著的治疗效果，但也存在创伤大、失血量多、术后恢复时间长以及并发症发生率高等不足[3-4]。近年来随着微创技术的不断发展和完善，以LC+LCBDE和ERCP+LC为主的治疗方式开始广泛应用于临床。其中ERCP+LC需要分多阶段完成，先行ERCP取石，待病人一般情况达到一定水平后再行LC，有研究表明，在两次手术间隔期内可能会增加胆囊结石滑入胆总管的风险，可导致术后胆总管残余结石率增高[5-6]。而LC+LCBDE与ERCP+LC相比，其可同时解决胆囊结石合并胆总管结石，避免了ERCP+LC间隔期间胆囊结石掉落胆总管的可能，一定程度上减少了术后并发症的发生概率。其次，在ERCP+LC过程中，需根据病人的不同情况切开十二指肠乳头括约肌，对于胆总管结石大小在10 mm左右的病人，往往需要中度切开才可达到有效的取石效果，因此该术式相比LC+LCBDE，在十二指肠乳头括约肌功能的损害上存在明显的不足。因此近年来的临床研究普遍认为LC+LCBDE基本可完全取代OC+OCBDE治疗胆囊结石并发肝外胆总管结石，且其手术效果也较ERCP+LC具有显著优势[7-10]。

本研究结果显示，LC+LCBDE、ERCP+LC以及OC+OCBDE 3种术式术后5 d的AST、ALT以及总胆红素等肝功能指标水平均较术前明显降低，且组间比较差异并无统计学意义，由此提示3种手术方式在清除结石以及改善胆总管结石对肝功能的影响方面均具有显著的效果。在手术情况方面，ERCP+LC组手术时间较LC+LCBDE组和OC+OCBDE组明显缩短，OC+OCBDE组术中出血量、肛门排气时间以及住院时间均较LC+LCBDE组和ERCP+LC组明显增加，其中ERCP+LC组手术时间的延长与其分阶段手术方案有关。而在术后并发症发生方面，LC+LCBDE组术后并发症的发生率(7.94%)最低，相比ERCP+LC组和OC+OCBDE组的21.31%和25.93%具有显著优势。有学者认为ERCP作为兼具诊断和治疗为一体的临床手段，本身即具有创伤性，在探查或治疗过程中容易对周边组织器官造成损伤，因此可能造成术后并发急性胰腺炎，在本研究中,该术式下病人急性胰腺炎的发生率为4.92%，与临床研究报道的3.5%～12.5%的发生率较为一致[11-12]。而在手术过程中对十二指肠乳头括约肌的损伤也增加了术后出现胆道出血的可能性。

由此，本研究认为对于老年胆囊结石并发肝外胆管结石的病人，在具备微创手术条件的情况下应以微创手术为主，避免开腹手术较大的创伤导致术后恢复时间延长，而在微创手术方案的选择上可优选LC+LCBDE。