广西乡镇卫生院卫生人力资源配置及公平性分析

孔燕，左延莉

广西医科大学，广西 南宁 530021

基层卫生队伍建设直接影响着基层医疗卫生机构可持续发展。“保基本、强基层、建机制”被作为新一轮医改的基本原则，强基层作为连接保基本和建机制的重要载体，其能力提升程度直接影响着其他两项改革的效果。基层能力提升的关键就在于基层人才队伍的建设[1]。如何加强卫生人力资源建设，促进乡镇卫生院的可持续发展，不断提高乡镇卫生院和卫生人员活力，推动农村基层医疗卫生服务能力不断提升，实现农村居民基本医疗卫生服务的公平可及，一直是决策者和研究者关心的重要问题。本研究利用洛伦兹曲线、基尼系数，分析广西乡镇卫生院卫生人力资源配置与公平性，为政府循证决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究的卫生人力资源数据资料来源于2012-2019年《广西卫生健康统计提要》。地区人口数量、地理面积数据来源于2014-2019年《广西统计年鉴》。

1.2 研究方法

利用洛伦兹曲线和基尼系数，从人口和地理分布两个角度来评价广西卫生人力配置公平性。洛伦兹曲线是由统计学家Lorenz 提出，用来反映国民收入分配公平程度的曲线，也被广泛应用于评价卫生资源配置公平性[2]，曲线弯曲程度越大，表示资源配置越不平等[3]。基尼系数是20世纪初经济学家Gini根据洛伦兹曲线提出的判断社会财富分配平均程度的定量指标。基尼系数已被用于评价卫生机构、人力、床位、设备等资源的分布公平性[4]。基尼系数低于0.2为绝对公平、0.2～0.3为比较公平、0.3～0.4为相对公平，0.4为警戒线，0.4～0.5为比较不公平，超过0.5为非常不公平[4,5-10]。

采用Excel 2019软件建立数据库并对收集的数据和信息进行整理，利用百分比等对分布状况进行描述性分析，绘制洛伦兹曲线及计算基尼系数。采用 SPSS 23.0进行统计描述性分析。

2 结果

2.1 广西乡镇卫生院卫生人力资源配置

2.1.1 卫生人员数量 2018年底，广西乡镇卫生院卫生人员总数为7.56万，其中卫生技术人员6.42万人，包括执业医师9 377人(14.59%)，执业助理医师8 956人(13.93%)，注册护士21 644人(33.68%)，药师(士)4 774人(7.43%)，技师(士)3 858人(6%)，其他类别卫生技术人员(包括见习医师)15 661人(24.37%)。2011-2018年间，乡镇卫生院卫生人员增加2.03万人，增长率36.7%，年均增长5.25%；卫生技术人员增加1.73万人，增长36.8%，年均增长5.26%；执业(助理)医师增量2 496人(占14.44%)，增长15.76%，年均增长2.25%；注册护士达2.16万人，增量8 275(占47.86%)，增长61.9%，年均增长8.84%；其他卫生技术人员达2.43万人，增量8332人(占48.22%)，增长52.2%，年均增长7.45%。见表1。

2018年，每千农村人口乡镇卫生院卫生人员1.91人，与 2011年相比，每千农村人口乡镇卫生院卫生人员增加0.57；每千农村人口乡镇卫生院卫生技术人员1.62人，与 2011年相比，每千农村人口乡镇卫生院卫生技术人员增加0.48；每千农村人口乡镇卫生院执业医师和助理执业医师数为0.46，与2011年相比，增加0.08。见表1。

表1 2011-2018 年广西乡镇卫生院卫生人员数(人)

2.12 编制使用

2018年，广西乡镇卫生院编制数为54 126个，实际用编人员为43 238人，空编数为10 888个，空编率为20.12%。在岗职工总数为75 595人，自聘人员32 357人，自聘人数占在岗职工总数的42.8%。 2013-2018年间，广西乡镇卫生院空编率呈下降趋势，2018年空编率较2013年下降8.53%。见图1。

图1 2013-2018年广西乡镇卫生院空编率

2.13 卫生人员地区分布

2018年，广西乡镇卫生院卫生人员数量排名前三名地级市是南宁、玉林、百色；每千农业人口乡镇卫生院卫生人员最多前三个城市为梧州、柳州、南宁，每千农业人口乡镇卫生院卫生人员最少的为贵港市 (1.52人)。按地区来看，桂北地区的每千农业人口乡镇卫生院卫生人员较其他三个地区多。见图2。

2.2 乡镇卫生院卫生人力资源结构

2018年乡镇卫生院卫生技术人员中，初级以下职称占70.84%，师级/助理占18.11%，中级占10.12%，副高及以上占0.93%。中级及以上职称与2011年相比较减少了0.76个百分点。大专学历占42.6%，中专学历占47.85%，大学本科及以上学历占8.79%。大学本科及以上学历与2011年相比增加了3.5个百分点。25～34岁占41.73%，34～44岁占28.03%，44～54岁占16.19%。乡镇卫生院卫生技术人员数量增加，中级以上职称人员数量有减少，本科以上学历有所提高，44岁以下中青年占比超过60%。见表2。

图2 2018年广西乡镇卫生院每千农业人口卫生人力资源数

2.3 卫生人力资源配置公平性分析

2013-2018年按常住人口配置和按地理分布的广西乡镇卫生院卫生人员洛伦兹曲线均离绝对平等线较近。2013-2018年按人口配置的广西乡镇卫生院卫生人员的基尼系数范围在0.066 365～0.069 547，处于高度公平，与洛伦兹曲线所得结果一致，见图3。2013-2018年按地理分布的基尼系数测算结果为0.069 273～0.076 73，与按人口配置的基尼系数二者结论基本一致，见图4。 2013-2018年，广西乡镇卫生院卫生人员按常住人口和地理分布的基尼系数变化不大，见表3。

图3 2013-2018年按常住人口配置广西乡镇卫生院卫生人员洛伦兹曲线

图4 2013-2018年按地理配置广西乡镇卫生院卫生人员洛伦兹曲线

表3 广西乡镇卫生院卫生人力资源的基尼指数

3 讨论

3.1 卫生技术人员紧缺，素质不高，难以适应农村居民医疗需求，人才队伍的梯队建设需要继续加强

2013-2018年广西乡镇卫生院卫生人员、卫生技术人员数量有所增加，卫生院卫生人力配置得到加强。虽然2018年每千农村人口乡镇卫生院卫生技术人员1.62人，高于全国水平(1.23)，但执业(助理)医师占乡镇卫生院卫生技术人员比例(28.52%)低于全国水平(40.55%)，低于同期广西社区卫生服务中心执业(助理)医师占比水平(38.2%)；每千农业人口乡镇卫生院执业(助理)医师数为0.46，低于全国水平(0.49)。另外，乡镇卫生院卫生技术人员的学历层次偏低，学历提升不明显，中、高级职称人员偏少，职称构成不合理。工资待遇低、发展空间小、环境条件差、编制落实难等是致使乡镇卫生院人才引不来、留不住的主要原因[11]。

实施订单定向免费培养是解决农村基层卫生技术人员不足、改善卫生队伍结构的捷径。2015-2019年，我区第一至五届共1 186名农村订单定向免费医学本科毕业生已全部落实岗位，其中，2019年，已有442人经三年住院医师规范化培训结业考核合格后返回签约地乡镇卫生院进行履约服务。另外，我区还启动了医学人才培养本土化战略，实施广西农村订单定向医学专科生免费培养计划，重点为贫困地区、边境地区、民族自治县等乡镇卫生院培养本地生源、大专学历的全科医生，截至2019年，订单定向医学专科(高职)生共1 156人毕业，说明我区的基层卫生人才培养初见成效。但从目前实施情况看，与预期目标仍有差距。

3.2 核定编制数跟不上医疗服务需求，乡镇卫生院临聘人员占比高，临聘人员占比高与空编率高并存

目前乡镇卫生院存在在职在编( 实名编) 、定编定岗不定人( 新机制) 、自行聘用等三种人员[1,4,12]。核定编制数跟不上医疗服务需求，乡镇卫生院临聘人员占比高，临聘人员占比高与空编率高并存，特别是贫困地区引人、留人困难，空编严重。2018年，广西乡镇卫生院空编率为20.12%，自聘人数占在岗职工总数的42.8%。流失人员去向主要是流向上级公立医院及诊所，流失的人员主要是单位自聘人员，乡镇卫生院卫生技术人员在获得执业资格或中级职称后流向上一级部门趋势明显，影响医务人员流失的首要因素是工资待遇水平较低[13]。另一方面，基层公共卫生服务任务繁重，只能临时聘用人员完成工作任务。

3.3 乡镇卫生院卫生人才区域分布与区域经济发展水平趋于一致

根据基尼系数的计算结果，2013-2018年广西乡镇卫生院卫生人员按人口和按地理分布的基尼系数均小于0.1，处于高度公平状态。与2011年相比，全区14个设区市乡镇卫生院卫生人员数量总体保持增长态势，增加人数较多的是南宁市、玉林市和百色市。从每千农村人口乡镇卫生院卫生人员数分析，乡镇卫生院卫生人力资源地区有差异，主要集中在首府南宁和经济发展比较好的桂东及桂北地区。

4 对策建议

党的十九大报告明确提出，要实施健康中国战略，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设，为人民群众提供全方位全周期健康服务。针对目前广西农村基层医疗卫生人力资源主要问题，建议从以下三个方面重点入手：

4.1 加强农村基层医疗机构卫生人才的录用与引进，切实增加农村基层卫生人才补充来源

一是加强农村基层医疗机构在人才录用方面的自主权，使其能够根据农村基层医疗卫生需求确定人员编制数和需要设置的岗位，录用和引进紧缺的人才。二是要明确政府办农村基层医疗卫生机构在核定的编制内要保证全科医生的配备，对住院医师规范化培训合格的全科医生、已取得执业(助理)医师资格的卫生技术人员应优先通过考核办理入编手续，同时增加乡镇卫生院“控制数人员”性质编制。

4.2 大力提高农村卫生岗位吸引力，解决好留人用人机制问题

建立农村基层医疗卫生机构招聘、稳定人才的长效机制，完善农村基层卫生人才激励机制，提高农村基层医疗卫生机构岗位吸引力，以实现农村基层卫生人力资源的可持续发展[14-18]。一是逐步完善全科医生特岗制度的建设，扩大全科医生特岗计划试点范围，提高特岗全科医生待遇，鼓励和引导优秀的医学人才到基层医疗卫生机构工作。二是对应聘到偏远地区乡镇卫生院工作的全日制普通高等医学院校本科学历的应届毕业生，可由省级财政给予学费补偿[15]。三是建立基层卫生人才专项补助资金，如全科医生岗位津贴、艰苦边远地区津贴等，稳定基层医生队伍。四是提高基层卫生人员工资水平。五是在编制、职称晋升、在职培训、评奖推优、工资待遇等方面对定向医学生给予政策倾斜，保证定向医学生“下得去，有发展”。六是借鉴成功经验，探索创新人才管理模式。如温州医科大学创新推出了全科医生“县管乡用”的留人机制。

4.3 完善基层医疗卫生人才的培训体系，着力招生和培训两个创新

以基层医疗卫生需求为导向，扩大农村订单定向医学生免费培养规模，继续推行面向乡镇卫生院的5年制本科和3年制专科免费教育，切实增加农村基层卫生人员补充来源，进一步加强面向基层卫生人才培养的医学教育改革。根据基层医疗卫生人员的专业需求，继续推进在职培训项目，提高基层医疗卫生人员的诊疗水平和卫生服务能力。

利益冲突无