基于事故致因“2-4”模型的粮堆埋人事故原因分析及预防对策研究

崔鹏程， 张 涛， 陈 鑫

(国家粮食和物资储备局 科学研究院， 北京 100037)

民为国基，谷为民命。粮食作为关系国计民生的重要物资，具有特殊战略意义。而中国各类粮食产量稳步增长，谷物供应基本自给。与此同时，现代化仓储设施不断完善，机械化作业水平大幅提高，粮食储备能力显著增强[1]。并且，随着近些年粮食管理部门和粮油仓储企业安全管理力度的加大，企业事故发生率有所下降，安全势态总体向好。但是，粮食行业相较于煤矿、化工等行业，仍处于薄弱环节，安全生产隐患较多，排查不力，原因不明确，形势依然严峻[2]。

对近十年粮食行业安全事故分析得出，粮库主要存在火灾、物体打击、爆炸、机械事故和粮堆埋人等事故类型，其中粮堆埋人发生率较高，多发生于粮食出、入仓、烘干等作业工序，不同仓型、烘干塔等作业场所也已成为事故易发地[3]。目前，部分学者也针对粮堆埋人事故原因、防治措施进行了研究。张涛等对粮堆坍塌事故特点进行分析，并从物的不安全状态、人的不安全行为和组织行为3方面分析粮堆埋人事故原因，最后提出事故隐患防治措施、作业守则和应急处置措施[4]；范华胜分析得到仓房出粮时形成的粮坑和作业人员违规作业是发生粮堆埋人的主要原因，并从管理和现场作业的角度提出粮堆埋人的预防措施[5]；吴少堂等对发生的粮堆埋人事故进行分析得到，事故原因主要包括人员违章和仓房或挡粮门垮塌两部分，并提出预防措施[6]；袁小平通过分析得到粮食非均匀沉降出仓和人的不安全行为是浅圆仓发生粮堆埋人事故的主要原因，最后从提高员工安全意识、落实安全责任、加强生产作业安全管理和加大安全装备投入四个方面提出隐患治理措施[7]；杨振和通过LEC法分析了粮堆埋人的危险等级为高度危险，并从粮仓设计、安全防护用品、人员培训等方面提出预防措施[8]。

以上的研究主要集中于定性分析事故原因、事故发生特点和预防措施等方面，并没有将某种事故模型应用其中，也未从行为安全的角度研究事故发生的规律。行为安全“2-4”模型[9]自提出以来，已经在建筑施工安全培训[10]、煤矿安全管理[11]、事故原因分析[12]、安全管理体系构建[13]等方面广泛应用。基于此，本研究拟运用行为安全“2-4”模型，分析粮堆埋人事故背后的不安全行为原因，构建粮食储备库粮堆埋人事故致因链，并提出预防措施，以期控制导致事故的不安全行为，为粮库安全培训提供理论依据。

1 行为安全“2-4”模型

行为安全“2-4”模型是在分析了瑞士奶酪模型[14]、事故因果连锁理论[15]和人为因素分析与分类系统模型[16]、危险源理论[17-18]特点的基础上，结合组织行为学[19]相关理论，参考安全文化、安全管理体系等概念[20]提出来的。

该模型将事故原因归结为组织内部和外部两部分，组织内部为主要原因[21]。其中，组织内部原因又可拆分为：个人行为原因和组织行为原因2个层面；一次性行为、习惯性行为、运行行为和指导行为 4个阶段，如图1所示。在此基础上，模型明确了事故发生的根源原因、根本原因、间接原因和直接原因。与其他模型相比，层次更加清晰，实用性强，更适合分析中国的各类事故。具体来说：从模型的理论基础上来看，它是多种模型理论的升华和发展，可以更好地适应复杂的社会环境；从结构组成上来看，它包含了人因、物因、管理因素和管理以外的因素，内容全面；从运行路径上来看，能够反映复杂环境下致因因素间的关系，描述事故时致因因素之间更有层次感和立体感，与现实世界更加接近。

图1 事故致因“2-4”模型

2 粮堆埋人事故原因分析

粮堆埋人事故原因分析资料来源主要分为事故案例和规章制度标准两部分。其中，为保证事故原因分析的科学性，事故案例的获取需遵循两个原则：事故完整性和案例权威性。事故完整性指的是事故发生的经过和原因清晰明确，方便分析事故中人的不安全行为；案例权威性是指事故案例真实存在，并经过发布机构确认。根据以上原则，通过查询国家粮食和物资储备局官网事故通报以及其他网络资源获取2006—2017年发生粮堆埋人事故共46起作为本文的研究样本。另外，规章制度标准主要遵循《粮油仓储管理办法》、《粮油储藏技术规范》(GB/T 29890—2013)、《粮食平房仓设计规范》(GB 50320—2014)、《粮食钢板筒仓设计规范》(GB 50322—2011)、《粮食仓库安全操作规程》(LS1206—2005)。

2.1 个人层面事故原因分析

个人层面事故原因包括直接原因和间接原因。其中，直接原因为一次性行为和物态，间接原因为习惯性行为。习惯性行为影响一次性行为和物态的发生，而一次性行为和物态是习惯性行为的具体表现。

2.1.1 直接原因

1)不安全动作。不安全动作指的是能够引起事故或者对事故发生有重大影响的动作[22]，包括作业人员和组织内其他人员(不安全动作发出者)的不安全动作。作业人员是事故的直接引发者也是事故受害者，其他人员则通过违章指挥、安全培训不到位等方式对事故或引起事故的事件产生影响。对46起粮堆埋人事故进行分析，统计不安全动作如表1所示。

作业人员。由表1可知，不安全动作主要包括以上八种。其中，在不稳定粮堆表面作业；违章处理结拱和挂壁；挡粮板拆除不当；不按照操作规定佩戴安全带和安全绳等安全防护措施4种不安全动作出现频次占75%，是造成粮堆埋人事故的主要直接不安全动作原因，是预防事故发生的关键。另外4种不安全动作虽然占比较小，但都引起过粮堆埋人事故，同样需引起重视。

表1 粮堆埋人事故不安全动作分析

组织内其他人员。组织内其他人员主要包括管理者、仓房设计施工者、仓房验收检修者。①管理者：作业现场无人监管，作业现场管理混乱，安全培训、交底不到位，未制定作业方案或作业方案制定不合理，未设置安全防护设施，未设置警示标志；②仓房设计施工者：仓房设计、施工、建造不合格；③仓房项目验收检修者：仓房及其部件验收、检修不合格。

2)不安全物态。据统计，高大平房仓发生事故占事故总数的30%，与立筒仓有关的则占27%，浅圆仓占到10%，与烘干塔有关的占15%，其他的仓型或烘干塔占到事故总数的18%。

高大平房仓的粮堆埋人事故多发生在常规清理和粮食出仓过程中。当仓房在建设过程中存在安全隐患、挡粮板拆除不当、粮食高度超线时，事故发生的可能性增加。详细的说，平房仓存在的不安全物态包括：挡粮板设计不合理；未设置成固定式挡粮门；挡粮板强度不够，有明显鼓胀变形或脱槽滑出；装粮高度超装粮线；平房仓墙体强度不足；安全绳(带)设置不足或有缺陷；擅自搭建隔墙；使用装粮麻袋堆码隔墙；不稳定流动粮堆。

立筒仓因有提升、检斤、除尘等附属设施，能快速完成粮食进出仓作业[23]。但其下部存在的锥形结构承受上部粮食全部压力，一旦强度和质量不符合要求，将面临锥斗坠落粮堆埋人的危险。具体来说，立筒仓存在的不安全物态包括：锥斗固定不良；钢板质量不佳；受力钢带连接处强度不够；固定件松动或锈蚀。

浅圆仓较平房仓机械化程度更高，较立筒仓直径更大，粮堆更高，单仓容量更大。但是浅圆仓容易出现挂壁现象，且底部放粮过程时在仓内极易形成活动粮面。因此，浅圆仓存在的不安全物态主要包括倒锥形流动粮堆。中国部分地方采用露天储粮，露天囤则常用于露天储粮。露天囤存在的不安全物态包括囤基砌筑不牢固；钢筋强度不够。烘干塔存在的不安全物态包括烘干塔烘前烘后仓强度不足。

2.1.2 间接原因

间接原因指的是导致人的不安全动作和物的不安全状态的原因，包括作业人员和组织内其他人员的安全知识、安全习惯、安全意识和部分生理、心理因素。根据事故案例报告内容，作业人员在发生事故时的生理和心理状态没有明确记载和报道，且无法判断，因此在此部分不再赘述。安全知识指的是与事故发生密切相关的操作技能，经验等；安全习惯指的是与事故发生相关组织内成员的日常动作方式；安全意识指的是对事故发生可能性的敏感性、重视程度[24]。对组织内人员进行间接原因分析和统计可知：

1)作业人员：对于安全绳(带)等个人防护用品的使用、结拱和挂壁的处理、挡粮板拆除等安全知识欠缺，具体操作规程不熟悉造成违章作业，继而引发事故；对于在不稳定粮堆表面作业、私自卸粮和进入仓内、站立在结拱粮堆下部的安全意识不高，没有意识到其危险性，故而导致粮堆埋人事故；无人监护作业等部分违章作业在粮库中普遍存在，属于安全习惯不佳，需经长期安全培训来纠正。

2)组织内其他人员：对于作业方案的制定、仓房设计和施工、安全培训内容等知识的欠缺，导致其在决策、监督和管理过程中存在盲区，无法尽到应有的责任；对于作业现场混乱、技术交底不到位、仓房和部件的审批验收和检修不合格等存在安全意识不足的问题，认为此类风险并不会引发事故，存侥幸心理；作业现场无人监管、安全防护设施的缺乏、警示标志的未设置等普遍存在于粮库作业过程中，属于习惯不佳。

2.2 组织层面事故原因分析

2.2.1 根本原因

根本原因即体系原因，主要指的是企业或者粮食仓储单位安全管理体系的缺欠。安全管理体系的内容主要包括指导思想、组织结构、管理程序(程序文件和作业指导书)3部分，其既可以依据职业健康安全管理体系标准(OHSAS 18000、ILO—2001、GB/T 28000)建立，亦可自然形成[13]。对于粮库粮堆埋人事故的发生是由于其操作程序文件(具体指制度和规定)的缺失、不完善或执行落实不到位引起的。每一项规定、制度、操作规程的缺失或者落实不力均能影响人员的行为和动作选择，进而导致事故的发生。具体来说如表2所示。

表2 粮堆埋人事故根本原因分析

2.2.2 根源原因

事故发生的根源原因是安全文化缺欠。安全文化即安全理念[25]，包括物质文化和精神文化，具体包括具有储粮企业特色和单位特点的安全思想、作风和态度，以及安全管理机制和行为规范等[26]，由若干条安全文化元素组成。安全文化的缺失导致安全管理体系的缺欠，从而引发事故。企业或者单位领导和管理层追求经济效益，对安全重视不够，安全投入不足。一方面，对于仓房建设施工偷工减料，主要紧固部件质量参差不齐，强度较低，并且检查时存在敷衍现象，不能及时发现所存在危险状况；另一方面，对于减少事故发生可能性和降低事故后损失的设备和设施缺乏重视，作业人员无安全防护设备可用，应急救援能力明显不足。另外，管理者对于员工的安全培训只是应付差事，教学方式单一，质量不高，使得作业人员对安全的重视程度降低，对作业操作和流程不熟悉，从而导致事故。与此同时，粮库的安全氛围整体较差，作业人员之间所传递的经验论，存在盲目从众思想严重，不能严格按照规章制度作业。

2.3 粮堆埋人事故致因链

利用事故致因“2-4”模型对粮堆埋人事故进行原因分析，构建事故致因链如图2所示。

图2 粮堆埋人事故致因链

3 预防对策研究

为有效预防粮堆埋人事故发生，粮库应加快安全文化建设，形成良好安全氛围。进一步完善安全管理体系，制订规章制度，改善人员的知识、习惯、意识等致因因素。进而减少人的不安全动作，消除不安全物态。在事故调查报告已给出的事故预防建议基础上，提出更加针对性的预防对策。

3.1 提高粮库作业管理人员安全素质及能力

对于储粮单位和企业高层管理者，应积极学习国家安全生产相关法律法规政策和粮食局有关规定，定期进行安全培训和教育，注重企业安全文化建设，制订安全管理体系，强化安全意识，将“安全第一”和“质量第一”的粮食储存理念根植内心，并融入到日常的决策、领导和管理工作，树立安全工作的优秀榜样。

对于中层粮库管理者，应在取得相应工作资质，并且通过上岗培训后方能入职。相关资质应经过严格考核，避免虚假情况发生。上岗培训内容不应局限于硬性储粮作业技术方面的知识能力，更应该关注管理人员自身素质、意识、性格等方面，使之能够在遇到紧急状况时按照规章程序合理处理有关事件。

对于粮库基层工人，做好岗前培训和定期培训，培训内容包括安全生产政策法规劳动纪律方面的思想教育培训、作业必要的安全知识培训、专业技能培训等，使之熟悉单位的工作内容。对于处理结拱、挂壁、出入仓等工人，应进行更加严格培训，并做到技术交底。完善外来人员审批考核制度，提高安全生产素质及能力。与此同时，老员工可以带领新员工进行作业，方便其快速掌握作业的技巧，但避免“经验论”。最后，强化作业人员严格遵守操作规程的意识，培养其对于安全防护设施的使用习惯，减少不安全动作的产生。

3.2 保障仓房质量和安全防护设备设施配置

针对大部分粮库建设施工采用外包模式等问题，各储粮单位和企业应制订完善相应施工单位资质审批制度，对于资质不齐全、有质量问题前科的施工单位应谨慎考虑。定期开展仓房隐患专项排查及治理工作，对平房仓仓壁和挡粮板，立筒仓锥形漏斗，露天囤的囤基，烘干塔烘前烘后仓等存在较大风险的部位应提高验收标准，加大检查力度，保证粮库仓房的质量安全，避免不安全物态向事故转变。

安全防护设备设施包括个人防护用品和其他安全防护设施两大类。企业和储粮单位应建立和完善安全防护设备设施管理制度。对于个人防护用品，诸如：安全带、安全绳、安全帽等，应保证充足，并检查粮库基层作业人员使用情况，落实使用不良人员的惩罚制度，确保作业人员对于个人防护用品的正确使用。对于其他的安全防护设施，则注重针对出仓、入仓、熏蒸、烘干等所使用的机械和作业现场设立的专门安全防护设施，包括设备的连锁设置、接地器、安全护罩、保险装置等，现场的安全网、安全护栏、警示标语、信号装置等。针对此类防护设施，首先保证防护用品质量，杜绝“三无”产品进入现场；其次，根据规定和实际需要，配备足够的防护设施，必要时可建立冗余防护系统，确保安全最后防线的稳固。

3.3 加强不同仓房紧固器件检查及管理力度

经过对不安全物态的分析可知，当不同仓房类型所使用的紧固件、加固件等出现问题且未及时排查时，往往会酿成事故。因此，在粮库建设初期，譬如钢筋、钢板、螺栓、露天囤地基等，应对施工单位提出更高要求，使用强度更大、稳定性更好的材料和结构。在后期，对于易损坏和出现故障的部位应加强防范，建立健全紧固器件隐患排查制度，坚持定期检查和专项检查相结合，对重点部位做到信息清晰，排查及时，治理到位，实现闭环管理，彻底消除紧固器件隐患。

3.4 积极完善落实管理制度和安全文化建设

建立有效安全管理组织机构。各储粮单位和企业应建立横向到边，纵向到底的安全管理组织结构，明确各级领导、各部门、各类作业人员的职责，形成自上而下的安全生产保障体系。并在此基础上制定安全生产责任制，划分安全生产领导小组、安全管理负责人和作业安全员的职责权限。

完善安全管理体系和制度。安全管理组织机构应根据国家安全生产方针、政策、法律、法规以及粮食局相关文件，以安全目标为核心，建立从粮库建设到作业规章的合理有效全生命周期安全管理体系和制度，具体包括安全责任制、安全生产培训制度、各种作业方案和操作规程、安全防护设备设施制度、安全检查制度、安全交底制度、特种作业人员管理制度、应急管理制度等。针对以上制度，企业和各储粮单位必须严格落实，克服安全薄弱环节，预防事故发生。

积极推进安全文化建设。提高粮库决策层、管理层、基层员工的安全重视程度，形成“一切事故都可预防”“安全就是效益”的理念。在粮库出入库、熏蒸、粮情检测、烘干等作业时重视安全，从作业人员、仓房、自然环境、管理制度等多角度考虑安全，形成良好的安全氛围。

4 结论

本研究基于事故致因“2-4”模型，对粮堆埋人事故原因进行分析，构建事故致因链，并提出预防措施，得出主要结论如下：

1)事故的直接原因：作业人员在不稳定粮堆表面作业，违章处理结拱和挂壁，挡粮板拆除不当，不按照操作规定佩戴安全带和安全绳等不安全动作；组织内其他人员安全培训、交底不到位，未制订作业方案或作业方案制订不合理，未设置安全防护设施等不安全动作；不同仓型所包含的挡粮板设计不合理，锥斗固定不良，倒锥形流动粮堆等不安全物态。

2)事故的间接原因：作业人员和组织内其他人员的安全知识不足、安全意识不高和安全习惯不佳。

3)事故的根本原因：安全检查制度、外包管理制度、安全设施设备管理制度、安全培训制度、现场监管制度等的缺欠和落实不到位；结拱、挂壁等操作规程、粮食出入仓作业规程等的缺欠或未严格规范人员作业。

4)事故的根源原因：事故发生的根源原因是安全文化缺欠。具体包括仓房建设质量差、安全防护设备设施不足、安全培训不到位、企业或储粮单位安全氛围差。