以综合性评估为前提的护理理念对糖尿病肾病并发褥疮患者疗效及生活质量的影响

张 丽，丁立荣，李向华，李孟玲，徐 欣，于 娜，杨双双

(沧州市人民医院，河北 沧州 061000)

糖尿病是临床常见的内分泌疾病，其发病率呈现逐年上升的趋势。糖尿病肾病是糖尿病常见并发症之一，是导致终末期肾病甚至死亡的第二大原因，部分患者由于身体原因长期卧床，容易并发褥疮[1]。褥疮是局部组织因为长期受压持续性缺氧缺血而发生的溃烂、坏死的统称，是长期卧床患者的最常见并发症[2]。但是糖尿病患者由于疾病导致的内环境含糖水平过高，容易滋生细菌，因此一旦发生褥疮则不易痊愈，而糖尿病肾病患者合并离子紊乱等因素，为褥疮的治疗进一步带来困难，降低了生活质量[3]。为了解决这一问题，我院对糖尿病肾病并发褥疮患者在护理上尝试采用综合性评估，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机选择2018年1月—2019年12月我院收治的糖尿病肾病并发褥疮患者100例进行临床研究，均符合《糖尿病肾病防治专家共识》[4]相关标准，有糖尿病引起的慢性肾病，患者肾小球率过滤(GFR)低于60 mL/(min·1.73 m2)，或者尿白蛋白/肌酐比值(ACR)高于30 mg/g持续超过3个月。躯体出现压疮，压疮分期根据美国全压疮顾问小组2007年最新分类[5]，Ⅰ期压疮为淤血红润期，红、肿、热、痛、麻木持续30 min以上；Ⅱ期压疮为炎性浸润期，皮肤出现紫红、硬结、疼痛、水泡；Ⅲ期压疮为浅度溃疡期，表皮破损，溃疡形成；Ⅳ期压疮为溃疡坏死期。患者对本次研究知情同意。排除其他原因导致肾病的患者，糖尿病未合并肾病的患者，既往有精神病史的患者，合并其他脏器严重功能不全、恶性肿瘤等严重全身性疾病的患者，合并急性肾损伤、肾炎性血尿等其他肾脏疾病的患者，有认知功能障碍、不能正常交流的患者，合并其他糖尿病严重并发症的患者，不同意参与本次研究的患者。使用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各50例。观察组患者男37例，女13例；年龄57～78(72.3±5.3)岁。对照组患者男35例，女15例；年龄55～80(73.2±6.0)岁。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。

表1 2组糖尿病肾病并发褥疮患者基线资料比较

1.2干预方法 所有患者均给予糖尿病肾病常规治疗及湿性愈合理念治疗褥疮。对照组患者给予常规护理干预，包括褥疮表面清创、换药，进行常规生活和护理指导、健康教育等。观察组在对照组护理方案基础上实施以综合性评估为前提的护理干预。具体护理方案如下：①制定护理方案前对患者进行综合评估。具体评估内容包括整体和局部两个方面。整体评估内容包括患者的一般社会学资料、日常行为、心理状况、临床实验室指标。社会学资料包括患者的年龄、文化程度、兴趣爱好、信仰、生活习惯、经济状况、职业等个人情况。日常行为包括患者是否有抽烟、酗酒等不良的生活习惯，治疗的依从性以及自我管理能力等内容。心理状况使用焦虑评定量表(SAS)和抑郁评定量表(SDS)评估。实验室指标包括患者血糖、血脂、血压、血常规、肾功能等指标。局部状况评估内容主要为褥疮的部位、面积、深度、评级、周围皮肤情况等。②制定护理方案。以评估结果为指导制定适合患者的个性化护理方案。对于文化程度高的患者可以进行比较深入的健康教育，而对于文化程度低的患者则应该使用通俗易懂的语言进行交流。同时尊重患者的信仰和生活习惯，这都是在制定护理方案时需要考虑的内容。同时对于有不良生活习惯的患者应予以纠正，让患者明确不良习惯会对影响疾病的治疗。对于依从性差和自我管理能力差的患者提高护理的巡查频率，避免因为依从性差而降低疗效。对于有焦虑、抑郁等倾向的患者及时给予心理干预，让患者能够积极地配合治疗。同时根据患者的实验室指标确定药物护理方案，从而迅速改善患者临床症状。③局部护理。根据伤口愈合情况、渗出情况以及周围皮肤状况选择合适的辅料进行干预。同时避免褥疮的位置受到压迫。

1.3观察指标 2组患者均治疗1个月，观察2组患者干预后血糖(空腹血糖、餐后2 h血糖)、肾功能[24 h尿蛋白定量(24hPRO)、微量尿蛋白(mALB)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、肾小球率过滤(GFR)]、生活质量、心理状态变化及褥疮疗效。生活质量采用中国版糖尿病患者生存质量特异性量表(DSQL)[6]评估，包括生理、心理、社会关系、治疗4个维度共计24个条目，总分120分，分数越低，生活质量越好。SAS量表和SDS量表均有20个条目，4个评级，得分越高，焦虑、抑郁程度越严重。原始分乘以1.25后取整数为标准分。

1.4褥疮疗效评价标准 痊愈：创面完全消退，或者褥疮分期与治疗前相比减少3期；显效：患者创面明显缩小，或者可见少许渗出，或者褥疮分期与治疗前相比减少2期；有效：患者创面面积缩小超过50%，或者褥疮分期与治疗前相比减少1期；无效：患者创面无改善，甚至加重。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.12组患者干预前后血糖水平比较 2组患者干预前空腹血糖、餐后2 h血糖水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，干预后2组血糖水平均降低(P均<0.05),且观察组水平均低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组糖尿病肾病并发褥疮患者干预前后血糖水平比较

2.22组患者干预前后肾脏功能比较 2组患者干预前24hPRO、mALB、SCr、BUN、GFR比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；干预后2组24hPRO、mALB、SCr、BUN均较干预前降低，GFR较干预前升高，而观察组24 hPRO、mALB、SCr、BUN低于对照组，而GFR高于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组糖尿病肾病并发褥疮患者干预前后肾脏功能比较

2.32组患者干预前后生活质量比较 干预后2组患者DSQL评分均明显降低(P均<0.05)，干预后观察组评分明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组糖尿病肾病并发褥疮患者干预前后DSQL评分比较分)

2.42组患者干预前后心理状态比较 干预后观察组患者SAS、SDS评分均明显低于对照组(P均<0.05)，对照组患者干预后SAS、SDS评分与干预前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表5。

表5 2组糖尿病肾病并发褥疮患者干预前后SAS、SDS评分比较

2.52组患者褥疮临床疗效比较 观察组褥疮治疗的总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组糖尿病肾病并发褥疮患者干预1个月后褥疮临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

褥疮也称为压疮，是皮肤受到压力、剪切力、摩擦力所导致的颜色改变，严重患者可出现水疱、溃疡甚至组织坏死[7]。通常患者如果褥疮程度较轻可在去除外力影响后自行愈合，而严重患者则需要系统治疗。褥疮会导致后续的护理困难，而且一旦发生感染等并发症可能导致菌血症、败血症，甚至成为导致患者死亡的因素之一。有文献报道每年全世界死于褥疮感染的人数约有6万[8]。我国2013年的统计数据显示综合性医院褥疮的患病率为1.579%[9]。

糖尿病患者由于机体血糖升高引发远端血管和神经发生不同程度的病变，更容易发生褥疮，而且一旦发生褥疮容易迁延不愈[10]。研究显示糖尿病所导致的伤口不愈发生率远远高于非糖尿病患者，这是因为糖尿病患者内环境长期处于高血糖状态，是细菌最佳的培养基，一旦破溃极易感染，而且患者的血管和神经病变后局部组织血运不佳，皮肤肌肉等组织更不容易愈合[11-12]。糖尿病肾病患者通常处于糖尿病末期，本身身体状态较差，而合并的肾病会导致机体出现水、电解质紊乱等一系列代谢紊乱，进而增加了患者褥疮发生的风险和严重程度。因此对于糖尿病肾病并发褥疮的治疗和护理就成为临床工作中的难点和重点。

随着对褥疮研究的深入，其治疗理念和护理理念都发生了巨大的变化。在治疗方面从传统的干性愈合理念发展成为现在的湿性愈合理念，避免了纱布在换药过程中带走新生肉芽组织，延缓创面愈合等问题[13-14]。湿性愈合是采用新型的功能辅料促使坏死的组织发生自溶性清除，从而创造有利于创面愈合的生长环境[15]。但是临床工作中发现，护理是影响患者疗效和生活质量的重要因素。

以综合性评估为前提的护理理念近年来应用于临床。这种理念打破了传统的僵化的护理模式，在患者入院后首先对患者进行综合性评估，评估范围包括整体和局部两个方面。整体评估是对患者的一般社会学资料、日常行为、心理状况、临床实验室指标进行评估，而局部评估是对患者的褥疮进行评估，将患者的所有资料综合评估后作为制定护理方案的依据，有针对性地制定包括患者的心理、生理、病理等多个方面在内的护理方案，是生物-心理-社会的医学理念在护理上的具体应用。

从本次研究中看，干预后观察组空腹血糖、餐后2 h血糖及24hPRO、mALB、SCr、BUN水平均低于对照组，而GFR高于对照组，说明这种护理理念有助于降低患者的血糖水平，改善患者的肾脏功能，这与护理干预前所进行的综合性评估密切相关，经过评估后执行的护理方案对患者的肾病治疗具有积极的意义，进而改善患者的肾功能。褥疮的发生发展过程与糖尿病患者的血糖水平密切相关，血糖的降低能够促进褥疮的愈合。而综合性评估不仅是针对患者的褥疮，同时也对患者血糖水平和治疗的依从性进行了干预，从而更好地降低了患者的血糖水平[15]。干预后观察组DSQL评分明显低于对照组，说明综合性评估后给予的护理能够明显改善糖尿病肾病患者的生活质量。这是因为在评估后对患者进行更有针对性的护理，更好地缓解了患者的临床症状，减轻了躯体的痛苦，因此能够提高生活质量。干预后观察组患者SAS、SDS评分均明显低于对照组，说明新的护理理念能够改善患者的精神状态，这与有针对性的心理干预密切相关。当患者摆脱了焦虑、抑郁等不良的心理状态，就会更好地配合治疗，从而提高临床效果。从褥疮的疗效上看，观察组褥疮治疗的总有效率明显高于对照组，说明以综合性评估为前提的护理理念能够提高褥疮的临床疗效，这与护理干预更好地控制患者血糖水平，缓解不良心态，减轻临床症状等因素密切相关。同时对局部溃疡的评估也为制定褥疮的治疗方案提供了前提，因此提高了临床效果。

综上所述，以综合性评估为前提的护理理念能够提高糖尿病肾病并发褥疮患者的临床疗效，改善生活质量，具有重要的临床应用价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。