心绞痛的常用防治药及注意事项

罗发瑞

心绞痛型冠心病是冠心病最多最常见的一型，是唯一能在医师配合下在家中用药缓解和防止发作的。它不像其他类型冠心病如心肌梗死或心衰等需要住院急救和治疗。目前市面上防治心绞痛的药品甚多，在国际上受普遍推荐的药当数硝酸甘油酯类药物，其商品名繁多。本文对此类药中三种常用药及注意事项简介如下，以供参考。

一、常用药介绍

1.硝酸甘油

此药属于有机硝酸酯类抗心绞痛制剂（药），其在体内可通过释放一氧化碳刺激鸟苷酸环化酶，使环一磷酸鸟苷（cGMP）增加，使血管平滑肌松弛而扩张，令周围血管扩张，外周血流阻力降低，回心血量减少，心输出量降低，心脏的前负荷和后负荷降低，心脏的耗氧量减少；甚或还可通过促进心肌血流的侧支循环，以缓解心绞痛的症状。

具体作用原理如下：①扩张静脉，使静脉血管床血液积聚，回流心脏的血量减少，降低左心室舒张容积和压力，即降低心前负荷；②扩张小动脉，使周围血管阻力和收缩期左心室压力降低，即降低心脏的后负荷，也减少心肌的耗氧量；③扩张冠状动脉，可改善心脏缺血区域局部的冠脉血流。此药主要在肝内快速代谢，血浆中酶也能予以分解，中间产物为二磷酸盐和单磷酸盐，最终产物为丙三醇。此药多自黏膜吸收，胃肠道服用吸收较快，皮肤也可以吸收，故该药制剂有多种类型。

⑴舌下含服。由于本药最易为黏膜吸收，故心绞痛发作时，多以其片剂于舌下含服，剂量为每次0.3～0.6毫克（或0.25～0.5毫克）。一般用后3～5分钟即可奏效，作用可维持30分钟，视需要5分钟后可再用，直至疼痛缓解。最多2毫克/天。舌下给药，吸收快速又安全，生物利用度为80%。

⑵静脉滴注用药。此型制剂多用于不稳定型心绞痛患者。可将此药溶于5%葡萄糖液100毫升中，开始以5μg/分滴入，每分钟滴速为10～20滴，每3～5分钟可增加5μg/分。视疗效，此型还可用10μg/分速滴，甚或20μg/分。但由于个体差异大，临床上尚无固定的剂量。总之，由临床医师视病者的血压、心率及其他血流动力学指标来决定。

⑶外用的黏膜制剂。可将贴剂贴于左侧胸部心区附近，每日1片，耐受性好的病人可增至每日2片。

⑷气雾剂喷入。喷于舌下，每次1～2喷（相当于0.4～0.8毫克）。

要注意，此药使用时，剂量不宜过大，否则会使血压和冠状动脉、脑动脉的灌注压降低，令交感神经兴奋、心跳加快、心肌耗氧增加，反而不利于心绞痛的缓解。另外，此药对胃肠道、胆道、输尿管的平滑肌也有松弛作用，但由于其作用时间短，故临床意义不大，甚少用于这方面疾病。

2.硝酸异山梨酯

本药作用机理和硝酸甘油类似，但作用时间较久。

此药可口服，以预防心绞痛发作（口服约半小时后生效，5～10毫克/次，每天2～3次，每天总量为10～30毫克）。如遇心绞痛急性发作则可舌下含服此药，2～3分钟后可见效，用量为舌下给药5毫克/次。住院观察者还可静脉滴注，给药剂量为2毫克/时。

3.单硝酸异山梨酯

本药为新一代长效硝酸盐制剂，作用和硝酸异山梨酯类似，多用于心绞痛的长期治疗和预防心绞痛的发作，也适用于心肌梗死患者的心绞痛长期预防和治疗，还可配合强心利尿剂用于调治心衰等。

口服可用片剂，一次20～30毫克，一天2～3次，餐后服用。缓释片剂为50毫克，每天服1次即可。

上述三种药的具体使用方法均应由医师依病情所需决定。

二、相关疑虑解析

1.胸痛就可以用硝酸酯甘油吗

此药主要用于缓解冠心病的心绞痛。其他病因引起的胸痛用此药无济于事，如肋间神经痛、间质性肺炎、带状疱疹的早期胸痛、非化脓性肋软骨炎、应激性心肌病、主动脉夹层、肺栓塞、胃食管反流等。这些疾病虽然症状都可表现为胸痛，但治疗方法各异，用药也不一样。如果仅因为胸痛就马上服用硝酸甘油，反而可能加重病情。

2.服硝酸甘油要注意姿势吗

患者在含服或口服硝酸甘油酯类药物时，应在安静休息状态下取坐位或半臥位，而不宜站立服药。因这类药物吸收起效快，站立时易招致直立性（体位性）低血压，而导致头昏、眩晕甚或晕厥、速脉、虚脱，老年人（颈动脉压力感受器反应调节力降低）或有高血压病正在服降压药者更应警惕此种反应。患者为防止心绞痛的发作，宜在劳力活动前5～10分钟舌下含服，常可奏效。

3.如何应对耐药性

长期连续使用此类药物，人体会产生耐药性。故一般宜先选用有效的低剂量含服。如已经产生耐药性，宜停药7～10天再用，这时才有药物效应。

4.此药能根治心绞痛吗

硝酸甘油酯类药仅是对冠心病心绞痛的治标药物，它对冠心病本身的病变发展并无治疗作用。如要延缓或减轻冠心病的进展还得遵守冠心病防治原则，如防治“三高症”、遵医嘱用调脂药、戒烟戒酒、减肥防胖、适当运动等。

在病情特殊情况下，此药可配合一些其他药物，如β-受体阻滞剂、二氢吡啶类钙拮抗剂、ACE或ACEI类药及具有活血化瘀、行气通络、通脉止痛等功效的中成药，速效救心丸、麝香保心丸、银杏丹参滴丸等具有协同作用和疗效的药也可视情况采用。

5.应如何保藏

避光，密封，放置在阴凉处（<20℃）。

6.有哪些不良反应

①可能引起暂时性脑缺血，导致头痛、眩晕、晕厥、昏睡；

②可能引起暂时性低氧血症，导致口干、恶心、呕吐、唇指发绀；

③可能引起直立性低血压，导致虚脱、抽搐；

④可能导致反射性心跳过快或过慢；

⑤使硝酸盐增多，可能引发变性血红蛋白增多症；

⑥大剂量应用还可能发生高铁血红蛋白症。

7.有哪些禁忌证

①对此类药物过敏者；

②脑出血、脑外伤者，因易致颅内压增高；

③青光眼患者，因可致眼内压增高；

④重症低血压病患者（收缩压<90mmHg）；

⑤梗阻性肥厚型心肌病患者，因会增加左心室的流出道压差；

⑥急性循环衰竭者，伴有虚脱、休克者；

⑦缩窄性心包炎患者；

⑧早期心梗合并低血压、心动过速者；

⑨严重贫血者，因可能加重心肌缺氧；

⑩原发性肺动脉高压患者；

？怀孕三个月内者；

？重症肺功能不全者，因可增加变性血红蛋白；

？重症肾功能不全者；

？重症肝功能不全者（可能使变性血红蛋白增多）。

8.以下情况应慎用

①有心脑主动脉狭窄病变者；

②有直立性低血压或血容量不足致低血压者；

③甲状腺功能异常者（过低或过高）；

④哺乳期妇女；

⑤营养不良、体温低、体弱者。