云南省高浓度氯化钾注射液临床使用与管理专家共识（2020)

云南省药事管理及临床药学质量控制中心 云南省急诊医学质量控制中心 云南省护理学会 云南省医 院协会ICU专业委员会 云南省医院协会药事管理专业委员会 云南省药理学会临床药学专业委员会 云南省医师协会心脏重症专业委员会 《云南省高浓度氯化钾注射液临床使用与管理专家共识（2020)》编写组

中图分类号 R95 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2021）02-0129-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.02.01

关键词 高浓度氯化钾注射液;云南;临床使用;管理;专家共识

KEYWORDS   High concentration potassium chloride injection; Yunnan; Clinical Use; Management; Expert Consensus

高警示药品是指一旦使用不当发生用药错误，会对患者造成严重伤害甚至会危及其生命的药品[1]。许多国家都将高浓度氯化钾注射液列为高警示药品，如英国[2]、美国[3]和加拿大[4]等;中国药学会医院药学专业委员会发布的《中国高警示药品推荐目录（2019版）》[5]也收录了高浓度氯化钾注射液。目前，高浓度氯化钾注射液已经成为世界范围内公认的十大高风险药品之一[3]。

高浓度氯化钾注射液的安全使用风险存在于管理、储存、处方、调配、使用和监护等各个环节。因此，与普通药品相比，医疗机构需在各个环节采取更严格的核查措施并妥善管理，以避免用药错误的发生。目前，国外已有组织机构制定了高浓度氯化钾注射液相关管理规范，如2007年联合委员会（JC）、国际联合委员会（JCI）和世界卫生组织（WHO）联合发布了《高浓度电解质注射液的管理》（Control of Concentrated Electrolyte Solutions）等[6]。而在我国，目前仅有《中国高警示药品临床使用与管理专家共识（2017）》[1]和《高警示药品用药错误防范技术指导原则》[7]，尚缺乏专门针对高浓度氯化钾注射液的使用及管理规范。

为进一步规范云南省各级医疗机构高浓度氯化钾注射液的使用和管理、减少或消除其在各个环节中用药错误发生的可能、保障患者用药安全，本编写组组织省内各相关部门/学会，基于前期针对临床一线医、药、护的多轮调研结果以及德尔菲法专家意见，最终形成此专家共识。

1 高浓度氯化钾注射液的定义及临床使用

高浓度氯化钾注射液是指在我国批准上市的浓度为10%或15%的氯化钾注射液，主要用于治疗各种原因引起的低钾血症，以及洋地黄类药物中毒引起的频发性、多源性早搏或快速心律失常、低钾性肌无力等。高浓度氯化钾注射液使用时不能直接静脉注射，需经稀释后静脉滴注，否则会引起患者心脏停搏，甚至导致其死亡。静脉滴注时，建议选择大静脉通路（肘部以上），同时应注意[8-10]：（1）经外周静脉补钾，浓度不应超过3 g/L（0.3%或40 mmol/L），一般情况下建议以说明书推荐溶媒进行稀释。（2）经外周静脉补钾速度一般不应超过0.75 g/h（10 mmol/h）;但对于需要快速补钾或需严格限制液体输入量的严重低钾血症患者，应选择中心静脉通路，用微量泵泵入，补钾速度可提高至1～1.5 g/h（13.3～20 mmol/h），同时应注意监测患者血钾浓度，当血钾浓度≥3.5 mmol/L时，需减慢输注速度。（3）对于补钾效果不佳的顽固性低钾血症患者，需同时注意镁的补充。（4）遵从“见尿补钾、勤监测”的原则。

2 高浓度氯化钾注射液临床使用的相关风险

国内有学者对高浓度氯化钾注射液使用过程中存在的风险点进行了研究，结果显示，该药在医院管理、药品储存、医师处方、药师调配和医护人员给药等多个环节均存在诸多用药风险[11]。本编写组前期对云南省医疗机构的相关调研结果也显示，其相关风险点与上述文献报道类似，但个别环节仍有差异，如部分医疗机构的静脉用药调配中心（Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）在调配高浓度氯化钾注射液有拼用或无相关核查制度等现象。

2.1 管理环节

主要包括：1）警示机制不充分。例如，部分医疗机构未在信息系统中对高浓度氯化钾注射液进行风险提示，医师处方高浓度氯化钾注射液时若未同时处方稀释溶媒，信息系统无警示，则无法有效拦截;再如，信息系统未设置高浓度氯化钾注射液的默认给药途径，而由医师自行选择，这可能增加了给药途径不合理的风险。2）培训不到位。调查结果显示，大部分受访者获取高浓度氯化钾注射液的信息来源于教科书、药品说明书和文献报道;同时，有部分受访者表示没有接受过任何有关高警示药品的培训，对高浓度氯化钾注射液使用过程中的相关风险并不完全知晓。

2.2 处方环节

有研究显示，医师处方过程是最容易造成用药错误的环节[12]。这一环节可能存在的用药风险主要包括：1）处方医师不知晓高浓度氯化钾注射液的药物浓度警戒线;2）处方医师对给药速度上限缺乏认知，处方时不注明给药速度;3）医师处方时给药途径选择错误;4）处方医师同时处方多种含氯化钾成分的药物，造成药物过量;5）处方医师开具口头医嘱等。

2.3 调剂环节

调剂环节包括药师审核、调配、发放、储存和转运等多项工作流程。调查结果显示，部分医疗机构高浓度氯化钾注射液的用药风险主要集中在发放、储存和转运等环节。例如，绝大多数的受访医疗机构仍在病区存放高浓度氯化钾注射液;在发放高浓度氯化钾注射液时，未使用高警示药品专用袋;无专人管理，未定期检查高浓度氯化钾注射液的储存和使用情况;未采取专用药柜或专区储存等。

2.4 使用环节

使用环节主要是指护理人员对高浓度氯化钾注射液的使用以及PIVAS相关人员对高浓度氯化钾注射液的调配。这一环节的主要風险因素包括：1）护理人员不知晓高浓度氯化钾注射液的相关知识，无法识别错误的医嘱。例如，半数以上的受访护理人员认为“所有的氯化钾注射液都是高警示药品”;另外，与部分医师一样，部分受访护理人员不知晓高浓度氯化钾注射液的给药速度上限，若医嘱未注明给药速度，或不提醒医师注明，则一般按照自己的经验执行。2）未按照“正确的患者、正确的药品、正确的剂量、正确的时间和正确的给药途径”（即“5R”原则）进行信息核对，或未严格执行相关规范，导致发生给药错误等。3）在PIVAS内存在拼用高浓度氯化钾注射液的情况，且未制定相应的核查制度等。

2.5 监护环节

几乎所有的受访者均认可高浓度氯化钾注射液医嘱被执行后，患者应受到重点关注，但实际执行情况却不甚乐观。例如，医师未在医嘱执行后及时开具复查患者血钾水平的检验医嘱;护理人员没有及时巡视观察患者反应;医疗机构临床药师配备不足，缺少对患者的用药教育和用药监护等，均可能导致用药异常患者无法得到及时的关注与处置。

3 高浓度氯化钾注射液用药错误的防范策略

针对上述高浓度氯化钾注射液的诸多风险环节，本编写组利用德尔菲法调研法[13-14]，在参考国内外文献[1，6-7，11，15-17]的基础上，构建了高浓度氯化钾注射液用药风险防范质控体系，并经过多轮专家意见征询，形成以下技术策略和管理策略。

3.1 技术策略

3.1.1 信息系统完善 医疗机构需强化信息系统对高浓度氯化钾注射液的监管和警示功能。按照重要程度，分为：①若医师开具的高浓度氯化钾注射液医嘱未包含稀释溶媒，信息系统应自动报警、拦截，并提醒处方医师修改处方，当医师增加溶媒、标明给药速度后方可通过;②信息系统中应提前设置有关高浓度氯化钾注射液的含稀释溶媒的“成组”药品，或预配置氯化钾注射液，或包含泵注速度的医嘱供处方医师选择，而不单独显示高浓度氯化钾注射液的条目;③信息系统中应将高浓度氯化钾注射剂的默认给药途径设置为“静脉滴注”或“泵入”，而不提供“静脉注射”等其他选项;④在信息系统中将浓度≥10%的氯化钾注射液设置为“高警示药品”，在医师开具医嘱时应弹出对话框进行提示;⑤医疗机构应统一高浓度氯化钾注射液的计量单位（mL、g或mmol）;⑥有条件的医疗机构可在审核含有高浓度氯化钾注射液的医嘱时自动关联患者的血钾水平、肾功能、尿量和心律失常等检查结果，方便药师在审核时查询;⑦如有“患者腕带管理体系”，则应在扫描患者腕带信息并执行含高浓度氯化钾注射液医嘱时对护理人员进行特殊提醒;⑧有条件的医疗机构可针对高浓度氯化钾注射液使用的各环节设置条码进行扫描追踪。

3.1.2 药品储存 建议药学部门使用专用药柜或专区对高浓度氯化钾注射液进行单独存放，并限制存放数量，同时在该区域设置醒目标识，提醒调剂人员，防止错拿。在调剂人员发放高浓度氯化钾注射液时，应使用高警示药品专用箱或专用袋。不建议医疗机构在病区存放高浓度氯化钾注射液，仅可存放预配置的或市售的低浓度氯化钾注射液。若需要在个别病区存放时，应向药学部门和护理部提出申请，经批准后方可存放;存放时，建议单独存放于高警示药品专用盒内，并建议有条件的医疗机构在每次打开药盒时自动提示“高警示药品”。

3.1.3 医师处方 医师处方高浓度氯化钾注射液前，必须了解患者的血钾水平、肾功能、尿量以及是否存在心律失常等。应开具电子医嘱，避免开具口头医嘱和手写医嘱。开具处方时，若院内有市售低浓度氯化钾注射液，则应优先选择低浓度氯化钾注射液。除需快速补钾或需严格控制液体输入量等特殊患者外，高浓度氯化钾注射液的给药浓度不应超过3 g/L（0.3%或40 mmol/L），开具处方时必须同时注明稀释溶媒，并标注给药速度（一般不超过0.75 g/h或10 mmol/h）和给药途径。处方执行后，医师还应及时为患者开具血钾水平、肾功能和心电监测等辅助检查医嘱，密切关注其输注后的临床表现。

3.1.4 药师调剂 药师在发放高浓度氯化钾注射液前必须审核医师处方或医嘱。若发现给药浓度过高、未明确标注给药浓度或给药途径不合理，不得发放药品，并主动联系处方医师进行更改。在发药时，必须做到发药前双人核对并双签字确认;若在单人值守药房时，药师必须二次核对并双签字后方可发放药品。

参与调配高浓度氯化钾注射液的人员应受过相关培训且考核合格，调配时应执行双人核对原则。此外，高浓度氯化钾注射液在调配时不宜拼用。

3.1.5 护理人员给药 护理人员应积极、主动地学习关于氯化钾给药浓度、给药速度和给药途径等知识，在执行高浓度氯化钾注射液相关医嘱时，除严格执行查对制度外，还应特别注意辨别医嘱的合理性;一旦发现不合理医嘱，应及时和医师确认，避免盲目地执行不合理医嘱。医嘱执行后，应注意观察患者低钾血症和高钾血症的临床表现，若发现异常，应及时通知医师进行处理。

3.2 管理策略

3.2.1 重视相关医护人员的技能培训 医疗机构应高度重视并开展高浓度氯化钾注射液等高警示药品相关知识的培训，定期组织用药安全讲座和用药错误案例分享等活动，要求相关医护人员必须掌握高浓度氯化钾注射液的适应证、给药浓度、给药速度和给药途径等知识，定期组织考核，遴选合格人员参与高浓度氯化钾注射液的调配、给药和患者教育工作;优化人员配置，减少或避免因相关人员超负荷工作致疲劳和注意力不集中等所造成的用药错误。

3.2.2 加强信息化管理 建议医疗机构应加强对院内信息系统的管理，设置对高浓度氯化钾注射液医嘱的识别、警示和自动拦截功能。为所有涉及高浓度氯化钾注射液使用过程的医护人员提供足够的使用信息并定期维护、更新。

3.2.3 强调标准化的流程管理 建议医疗机构制定高浓度氯化钾注射液标准化的处方、审核、调配和给药流程，并严格设定相应的权限。治疗过程中为确保医嘱的正确性，药师调配及护理人员给药时均应检查和复核处方医师的原始医嘱。对于任何针对医嘱的疑问和变更，医、药、护三方应及时沟通并记录协商结果，最终由处方医师确认。除紧急情况外，严禁在未经药师审核医嘱的情况下使用高浓度氯化钾注射液。应尽可能減少在除药学部门外的其他区域存放高浓度氯化钾注射液，若临床必需则应在病区建立基数表并安排药师定期检查药品储存区，对存放的数量及适宜性进行评价，确保药品质量。

3.2.4 鼓励上报用药错误 建议医疗机构建立高浓度氯化钾注射液用药错误上报制度，鼓励医护人员积极上报和分享用药错误案例。有条件的医疗机构应在医院信息系统中建立用药差错实时上报系统;定期在高浓度氯化钾注射液应用较多的科室发放宣传单，鼓励医护人员报告用药错误并及时进行总结分析，查明原因，制定解决方案，减少药害事件的发生，保障患者用药安全。

参考文献

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