人工流产对女性后续妊娠的影响

窦丽 贺权泽通讯作者

（南京医科大学附属苏州医院（苏州市立医院） 江苏苏州 215002）

人工流产指在妊娠最初3 个月内（12 周），通过器械或药物的方式，人为终止早期妊娠的方法。该技术主要作为避孕失败、意外妊娠或由于因疾病不宜继续妊娠的补救措施[1]。2016 年，Lancet 报道从2010～2014 年全球每年5630 万例人工流产，其中73%例为已婚妇女。2019 年《中国健康卫生统计年鉴》表明，2016～2018 年，我国人工流产与活产比由52.2%上升到64.1%[2]。近年探讨人工流产与妇女妊娠风险的研究较少，故利用我院2020 年产前无创筛查妇女的历史妊娠信息，评估人工流产对女性后续妊娠的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2020 年1 月至2020 年12 月在我院进行产前无创筛查（NIPT），且有不良妊娠史女性共2,122 人，其中133 位有人工流产史（研究对象），1,989 位无人工流产史（对照组）。

1.2 信息收集与入组标准 由统一培训的临床工作人员，采用统一的检测知情同意告知书，开展检测前知情告知和检测者信息采集。内容主要包括：①一般情况：女性及配偶年龄、长期居住地址、妊娠和分娩次数、受孕方式等；②不良妊娠情况：自然流产、引产、稽胎流产、宫外孕以及生化妊娠数量。③产前普通唐氏筛查情况。入组标准：孕周>12 周女性，受检者无不适合妊娠的疾病、异体输血、肿瘤、家族遗传病史、器官移植以及可能导致胎儿发育异常的细菌或病毒感染。参与者均签署检测知情同意书且成功检测。排除标准：胎儿存在明确器官异常、鼻骨过短或缺失，NT 严重增厚（>3.5mm）。

1.3 不良妊娠结局归类 不良妊娠归纳为以下8 类：胚胎停育、妊娠中期自然流产，自然流产、引产、生化妊娠、异位妊娠以及其它情况（单纯人工流产不属于不良妊娠）。胚停指妊娠9 周内发现的胚胎停止发育（空囊，无胎心和胚芽纳入胚停），9 周至12 周的胚胎停育为胎停。将稽留流产以及大于12 周发生的自然流产归为妊娠中期自然流产。根据自然流产定义[1]，将胚胎停育以及妊娠中期自然流产合并为“自然流产”进行研究。本研究将引产定义为：妊娠12 周后，因母体或胎儿方面的原因，用人工方法结束妊娠的情况。异位妊娠（宫外孕），指胚胎在子宫外着床妊娠。生化妊娠：超声检查中检测不到孕囊，但外周血中可以检测到HCG 升高或者尿妊娠试验阳性，提示受精卵着床失败，多发生在妊娠5 周内。其它异常包括：出生后发现的智力、发育异常、新生儿（出生后3月）夭折以及胎膜早破等。

1.4 统计学方法 应用R 软件（Ver：3.6）对数据进行统计学处理和分析。本研究使用不良妊娠的数量和比率，通过X2检验比较组间差异，进行单因素分析。同时对OR>1 的不良妊娠分组进行多因素逻辑回归分析，对象的临床基本信息作为协变量引入回归分析，计算优势比（OR）值和各自95%置信区间（95%CI）。研究中P＜0.05 认为对照组与样本组之间差异具有统计学意义。

2 结论

2.1 研究对象的一般情况 2020 年1 月至2020 年12 月我院进行产前无创筛查，且有不良孕产史的女性共2,122 人（约检测总人数1/5），其中133（6.2%）人有人工流产史。133 人不良妊娠分布以及人工流产数量情况（数量和比例）见表1。

表1 人工流产史女性不良妊娠情况分析

2.2 不良妊娠单因素分析 在比较的5 种基本信息中（妊娠次数、生育次数、女性年龄、配偶年龄、BMI），妊娠次数与分娩次数存在统计学差异（均P＜0.05）。单因素不良妊娠结局分析显示，较无人工流产史的女性，有人工流产史的女性发生胚胎停育概率高2.12 倍，发生自然流产概率高1.76 倍。虽统计结果提示，发生妊娠中期自然流产、异位妊娠和其它异常的概率与对照组相比无统计学意义（均P＞0.05），但妊娠中期自然流产的发生风险提高1.37 倍；异位妊娠的发生风险高1.33倍；其它异常发生的风险高1.18 倍。说明以上3 种类型的不良妊娠发生概率有高于无人工流产经历女性的趋势，人工流产是可能诱发此类不良妊娠的潜在风险因素。具体表2。

表2 不良妊娠结局情况分析结果

2.3 不良妊娠多因素分析

将单因素分析结果中OR 值大于1 的不良妊娠类型，以检者年龄、配偶年龄、妊娠次数以及生育次数作为协变量，进行多因素Logistic 回归分析。分析结果显示，有人工流产史女性，发生胚胎停育以及自然流产的风险依旧显著高于无人工流产女性。人工流产可能成为发生胚胎停育（OR：2.23）或自然流产（OR：1.59）的独立危险因素（均P<0.05）。该结果在以下的两种抽样检验中均被验证（见表3）。抽样方法1：从对照组中随机抽取3 倍于样本（133×3）的数据构成新对照组，分别进行独立验证，并重复10 次。抽样方法2：从对照组中分别随机抽取1 至10 倍于样本数据构成新对照组，进行独立验证。

表3 人工流产多因素Logistic 回归分析结果

3 讨论

近年来我国人工流产数量呈逐年上升趋势，女性多次流产的情况并不少见，年轻未育女性比例高[3]。已有的研究提示，有既往人工流产经历的女性在再次妊娠时发生先兆流产、胎膜早破、早产、低体重儿等不良妊娠结局的概率高于普通女性或容易发生妊娠困难（多年不孕）[4]。

对于人工流产的方式，既往的研究提示，目前负压吸引手术在计划生育的比重正在逐年增加。根据李丹等对上海市全区12 所开展计划生育技术服务的医疗机构2002～2010 年的进行历年趋势分析[5]。10 年间，药物流产术占计划生育手术总数比例，从23.21%逐渐下降到13.07%，负压吸引手术的比重从35.22%逐年上升到43.76%。宫内放置节育器的比例从13.98%逐年下降到10.22%；取出节育器手术的比例从24.79%逐年上升至29.54%。以上的这些情况加剧非意愿妊娠的可能性，并间接提高由于子宫内膜受损，导致再次妊娠中发生胚停或自然妊娠的风险。2007 年Virk J 研究发现，孕早期的药物流产（人工流产的一种方式）不会提高后期的自然流产风险，药物流产较抽吸和刮取子宫流内容物安全[6]。

本研究中，通过对历史不良妊娠结局的调查，提示人工流产对后期女性妊娠的不良影响，主要影响胚胎的早期发育，提高自然流产发生风险是临床主要形式。本研究在信息收集上有如下局限：①缺乏对不良妊娠高危暴露因素的记录。②缺乏对怀孕当时所服用的药物名称、剂量及时间的记录。虽然本研究未在更广的范围内讨论诱发不良妊娠的其它因素，但以上分析提示：人工流产与女性后期不良妊娠存在相关性，且与研究结果相符，因此避免人工流产以及人工流产方式选择，所引起的远期妊娠不良后果，都应引起育龄女性的足够重视。