先天性白内障术后配戴渐变多焦镜14年跟踪随访一例

吴小林 陈利 刘波 霍姝佳

作者单位：陆军军医大学第一附属医院，重庆 400038

患者，女，2004年1月出生，家长发现患儿瞳孔发白来陆军军医大学第一附属医院眼科就诊。双眼裸眼视力无追踪运动，裂隙灯显微镜检查显示双眼晶状体混浊（+++）。诊断：双眼先天性白内障。患者于2005年1月在我院完善相关术前检查后实施双眼白内障针吸术+后囊膜切开+前段玻璃体切除术（1岁），术后配戴框架眼镜，右眼+20.0 D，左眼+20.0 D，半年后植入人工晶状体，术后配戴渐变多焦镜矫正。患儿依从性好，长期坚持配戴渐变多焦镜联合弱视训练，红光治疗每日1次，10 min/次，赫氏刷每日1次，10 min/次，每天遮盖左眼2～4 h，每3个月检查视功能，根据检查结果调整配镜参数及治疗方案。2007～2020年患者的最佳矫正视力，右眼由0.1提升至0.8，左眼由0.1提升至1.0。从图1可以看出，该患者的双眼矫正视力在5～9岁期间有明显的提高，13～16岁期间视力维持在一个稳定的状态。双眼屈光度从高度远视逐渐过渡到中度远视。3～8岁期间远视度数出现明显的下降，13～16岁期间屈光度和散光维持在一个稳定的状态（见图2）。2015年该患者右眼眼轴长度（Axial length，AL）为20.66 mm，左眼为21.12 mm；2018年右眼AL为20.94 mm，左眼为21.46 mm。2020年1月17日验光检查显示：右眼+3.50-2.50 D×170矫正至0.8；左眼+2.25-4.50×20矫正至1.0。戴镜同视机检查显示：有同时知觉（10°画片）；自觉斜视角=他觉斜视角±3°；融合范围-2～+8；无立体视觉；正常视网膜对应。

图1.先天性白内障患者术后配戴渐变多焦镜14年视力变化Fugure 1.14-year improvement of visual acuity wear multifocal glasses after operation.

讨论：

先天性白内障是先天遗传或发育障碍导致的晶状体部分或全部混浊，是公认的最主要儿童致盲眼病，发病率为1‰～6‰，婴幼儿时期是视觉发育的关键时期，先天性白内障会影响屈光系统成像，视网膜无法获得清晰图像，造成形觉剥夺，影响视觉发育而造成严重弱视[1]。行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术后，又因为并发症及弱视的存在而严重影响视功能的恢复[2]。如何采取及时有效的治疗方案尤为重要。框架眼镜是传统的屈光矫正方式之一，价格便宜，验配方便，可随着儿童AL和屈光状态的发展随时更换[3]。先天性白内障术后患儿越早配戴眼镜，解除形觉剥夺，治疗效果越好。术后立即配戴框架眼镜矫正，每月复查戴镜效果，待视力稳步提升后每隔3个月复查；视力如无提高，则要查找原因及时处理。一般来讲，人类视功能的发育经历3个关键期，即发育期、敏感期及重建期。发育期自出生开始，到3～5岁结束；敏感期自出生后2周开始，到7～8岁结束；重建期为2周～9岁[4]。因此早期进行屈光矫正和弱视治疗可以改善视力，巩固视功能。儿童视觉发育从出生后一直延续到8～10岁，屈光不正早发现并及时矫正可以预防或矫治弱视。由于术后患者无晶状体，调节力丧失，看近困难，所以平常需要配戴2副眼镜，一副用于看远，另一副用于看近，但这样不利于患儿运动，孩子小也容易弄混淆。因此，我们通常都采用渐变多焦镜来弥补。

图2.先天性白内障患者术后16年屈光度变化趋势Figure 2.16-year change of refractive diopter after cataract surgery.

该患者植入人工晶状体后，坚持配戴渐变多焦镜矫正14年，同时联合弱视训练，视力有明显的提高，远视屈光度逐渐下降，散光和轴位保持在一个稳定的趋势。术后采取科学有效的治疗手段，可有效地改善弱视患者视力情况，进一步提高患者的生活质量和学习水平。研究表明，人眼的屈光状态发育有一个正视化的过程，新生儿的屈光状态大多数为远视，随着生长发育，远视程度逐渐降低，向正视发展[5]。因此，这也符合正常人眼发育状态。权威数据报道，生理性AL每年增长幅度为：4～8岁每年增长0.3 mm，8～12岁每年增长0.12 mm，12～15岁每年增长0.05 mm，12～18岁每年增长0.01 mm。眼球发育在出生后3年基本完成，8～9年发育至成人水平。新生儿AL为16.0～17.0 mm，出生后1年内增长迅速，1岁为20.5～21.0 mm，2岁为21.5～22.0 mm，6岁为23.0 mm，基本达到成人水平，16岁达到成人的23.5 mm[6]。该患者3年右眼AL增长0.28 mm，左眼0.34 mm，符合8～12岁眼正视化的过程。婴幼儿先天性白内障摘除术后的眼轴发育受手术年龄、弱视程度、立体视和融合功能是否健全等多种因素影响，很难明确各因素影响作用的大小[7]。

硬性透气性角膜接触镜（Rigid gas permeable contact lens，RGPCL）是模拟人眼角膜前表面形态，附着在角膜表面的泪液层，使视觉更真实，具有抗蛋白质及抗脂类沉淀等特性，在屈光矫正的同时可消除周边离焦现象[8]。对于屈光参差、弱视、高度散光都能得到很好的矫正，患者角膜散光右眼4.53 D，左眼6.23 D，采用RGPCL矫正，通过泪液层的填充能更好地改善视觉质量。但婴幼儿配戴RGPCL相对困难，因配合不佳易造成角膜损伤[9]。在临床工作中，应用于单眼白内障术后更为适合。婴幼儿配戴RGPCL时需要家长的参与、理解和配合，同时也要求我们精湛的验配技巧与规范的验配流程[10]。

综上所述，先天性白内障术后应早期干预，提高患者的视功能，减少屈光参差和斜弱视的发生。患者的配合度越高预后效果越好。该例患者长期坚持戴渐变多焦镜进行矫正，并配合弱视治疗，在视力矫正方面取得了满意的效果。本例患者的治疗成功，离不开家长的充分理解和配合，监督孩子坚持戴镜和训练以及定期复查 。有些家庭不够重视，意识不到弱视对孩子学习及职业的影响，在经济文化落后地区，家长甚至认为做了手术就完成了全部治疗，而忽视了后期屈光矫正，延误了视觉康复。因此，应呼吁更多的家长给予足够重视，给孩子一个光明的未来，尽量使先天性白内障术后的治疗效果更完善、更满意。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明吴小林：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。陈利：收集数据；参与修改论文中关键性结果。刘波：修改论文中关键性结果、结论；根据编辑部的修改意见进行修改。霍姝佳：参与数据统计，查找文献