正念放松理念在脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能训练中的应用

史优波 何松彬 吴舟娜 戴方瑜

[摘要] 目的 研究正念放松理念在腦卒中吞咽障碍患者吞咽功能训练中的应用效果。 方法 选取2018年10月至2020年5月本科室收治的脑卒中合并吞咽障碍患者70例，分别纳入观察组和对照组，每组各35例，对照组进行吞咽训练及常规护理，观察组在此基础上实行正念放松训练;比较两组干预后吞咽障碍程度及干预前后脑卒中患者功能锻炼依从性量表、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、生活质量健康调查简表（SF-36）评估结果。 结果 观察组干预后无吞咽障碍患者比例（40.00%）显著高于对照组（17.14%），差异有统计学意义（P<0.05）。观察组干预后身体锻炼依从为（15.11±2.05）分、锻炼检测依从（7.37±1.26）分，显著高于对照组[（14.14±1.97）分、（6.71±1.34）分]，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组干预后HAMA为（6.83±1.58）分、HAMD（5.66±0.84）分，显著低于对照组[（7.57±1.40）分、（6.14±0.85）分]，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组干预后活力为（17.51±2.17）分、社会功能（8.23±1.03）分、精神健康（22.31±2.36）分，显著高于对照组[（16.20±2.24）分、（7.23±1.59）分、（20.14±2.58）分]，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 正念放松理念可有效增强脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能训练依从性，临床价值较高。

[关键词] 正念放松理念;脑卒中;吞咽障碍;吞咽康复训练

[中图分类号] R473.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）36-0158-06

Application of mindfulness relaxation concept in swallowing function training of stroke patients with dysphagia

SHI Youbo   HE Songbin   WU Zhouna   DAI Fangyu

Department of Neurology/Rehabilitation Medicine， Zhoushan Hospital in Zhejiang Province， Zhoushan   316000， China

[Abstract] Objective To study the application effect of mindfulness relaxation concept in swallowing function training for stroke patients with dysphagia. Methods A total of 70 patients with stroke complicated with dysphagia admitted to our department from October 2018 to May 2020 were divided into the observation group and the control group， with 35 cases in each group.The control group received dysphagia training and conventional nursing， while the observation group received mindfulness relaxation training on this basis. The degree of dysphagia after intervention and the evaluation results of functional exercise compliance scale， Hamilton Anxiety Scale （HAMA）， Hamilton Depression Scale （HAMD） and 36-Item Short Form Health Survey （SF-36） of the stroke patients before and after intervention were compared between the two groups. Results After the intervention， the proportion of the patients without dysphagia was significantly higher in the observation group （40.00%） than that in the control group（17.14%），and the difference was statistically significant（P<0.05）.After intervention， the scores of compliance with physical activity and the compliance with exercise test were （15.11±2.05）points and （7.37±1.26） points，respectively in the observation group， which were significantly higher than those in the control group [（14.14±1.97） points and （6.71±1.34） points]， with statistically significant differences （P<0.05）. HAMA and HAMD scores were significantly lower in the observation group[（6.83±1.58）points， （5.66±0.84） points] than those in the control group [（7.57±1.40） points，（6.14±0.85） points] after intervention， and the differences were statistically significant（P<0.05）. After intervention， the scores of vitality， social function and mental health were significantly higher in the observation group [（17.51±2.17） points， （8.23±1.03） points and （22.31±2.36） points] than those in the control group [（16.20±2.24） points，（7.23±1.59）points， （20.14±2.58）points]， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Mindfulness relaxation concept can effectively enhance the compliance with swallowing function training for stroke patients with dysphagia， with high clinical value.

[Key words] Mindfulness relaxation concept; Stroke; Dysphagia; Swallowing rehabilitation

脑卒中作为一种急性出血性或缺血性脑疾病，能引起严重的神经损伤，进而影响患者的生活质量[1]。流行病学研究显示，卒中事件的不斷攀升不仅增加我国中老年人口死亡率，还使得75%的患者丧失劳动力，给我国社会卫生系统带来严重负担[2]。吞咽障碍作为卒中后脑损伤引起的功能障碍，可危及患者生命安全[3]。随着现代康复医学的不断发展，吞咽功能训练成为临床目前改善脑卒中后吞咽障碍的主要方法，但受患者不良情绪、依从性差等因素干扰而影响疗效[4]。正念放松理念可帮助患者情绪自我管理，从而增强训练依从性，但目前临床有关报道较少[5]。本研究对我院近年来收治的70例脑卒中合并吞咽障碍患者进行临床试验以探讨正念放松理念的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2020年5月本科室收治的符合纳排标准的脑卒中合并吞咽障碍患者70例予以分组，选择2019年8月至2020年5月收治的脑卒中合并吞咽障碍患者作为观察组，2018年10月至2019年7月收治的脑卒中合并吞咽障碍患者作为对照组，每组各35例。观察组男22例，女13例;年龄48～85岁，平均（70.54±9.86）岁;疾病类型：脑出血5例，脑梗死30例;病程7～24 d，平均（15.79±3.59）d;对照组男21例，女14例;年龄44～84岁，平均（67.83±10.85）岁;疾病类型：脑出血6例，脑梗死29例;病程8～23 d，平均（16.04±3.39）d。两组性别、年龄、卒中类型、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：（1）符合《中国重症脑血管病管理共识2015》[6]对脑卒中的诊断标准，且合并进食困难、饮水呛咳、吞咽反射症状;（2）格拉斯哥昏迷指数[7]>8分;（3）患者及其家属均知晓本研究目的及方案，且签字同意配合本次研究。排除标准：（1）脑卒中前存在吞咽功能障碍者;（2）合并恶性肿瘤或颅脑损伤者;（3）意识模糊或伴有严重痴呆者;（4）合并严重听力障碍者;（5）近1个月内有精神药物治疗史者。

1.2 方法

1.2.1 吞咽康复功能训练  （1）间接训练：包括口唇运动、下颚运动、舌体运动、发声锻炼，口唇运动主要让患者进行闭唇、噘唇、上抬唇角，口张至最大角度后放松;下颚运动主要让患者重复下颚左右横移、前伸后缩、张口闭口动作;患者做舌体运动时需要将舌头向上、下、左、右、前、后各个方向进行运动，同时采用压舌板对舌头进行加压，帮助患者进行舌头抗阻运动，刺激其进行吞咽;让患者重复进行单音、单字的发声训练，如“你”“我”“他”等，使得声门可以不断打开、关闭。（2）直接训练：直接训练为吞咽练习，患者在进行直接训练时采取30°仰卧位，将头向前倾斜20°，取冰冻棉签蘸水少许，分别对患者软腭、舌根、咽喉壁进行冷刺激，接受刺激后患者通过搅拌好的凝固粉加适量开水进行主动吞咽，吞咽时需要有治疗师在旁边进行动作指导，并按摩食管和咽部。（3）训练频率：每次训练重复5～10 min，每天进行3次，4周为一个疗程，对于住院时间少于4周的患者，以出院随访形式进行。

1.2.2 对照组  在吞咽康复功能训练的基础上进行常规护理干预，包括教会患者及其照顾者功能锻炼的主要方法、强度及频率，对患者进行用药护理和情绪疏导，并提供脑卒中后护理相关知识的宣教。

1.2.3 观察组  （1）团队组建：在对照组的基础上进行正念放松干预疗法，先采取文献结构法及半结构式访谈法对患者进行护理需求评估，由我科10名医护人员对患者康复训练状态进行了解，通过脑卒中患者功能锻炼依从性量表[8]对患者进行康复训练依从性评价，明确患者在康复训练中的依从程度;最终成立正念放松干预小组，小组成员包括神经内科医师2名，护士长1名，责任护士3名，康复治疗师2名，护士长通过“知网”“万方”等网站进行焦点知识查询，且安排团队成员进行集体辅导，由康复治疗师为医护团队讲解影响脑卒中预后及康复治疗效果的危险因素，并由神经内科医生对正念放松疗法进行相关讲解，使得小组成员均能较好的了解正念放松理念，不定期进行学习;学习后由神经科医生对团队成员进行正念放松理念相关知识考核，通过考核即可参与后续研究。（2）沟通关系建立：由小组成员对患者进行自我介绍，在首次沟通时选择相对安静的环境，了解患者性别、年龄、文化程度、对康复训练的依从性程度等信息，并告知患者正念放松训练的基本概念、目的和方法;在交流过程中多沟通一些生活琐事或者既往经验，且通过倾听、语音交流等形式获取患者信任，积极引导患者说出治疗过程中产生的疑虑并为其解答，同时多用鼓励性语言，增强患者对康复训练的信心;通过帮助患者回忆训练过程，让患者认识到康复训练对于疾病恢复的重要性，尽快适应训练并积极参与训练;此过程需持续1周时间。（3）正念放松训练：通过指导患者进行3 min呼吸空间、身体扫描、静坐冥想、步行冥想、正念觉察想法来让患者体会自己的感觉、知觉和思绪等内心活动：①3 min呼吸空间：采取放松坐姿或躺姿，专注于空气的吸入与排出，使意识跟随呼吸游走于身体每个感受强烈的角落，当注意力从呼吸转移时感知注意去向并逐渐将其带回呼吸;在此过程中不需以任何方式对呼吸进行操纵，只需在呼吸气时给予意识关注;②身体扫描：把身体作为整个的有机体，通过将注意力从脚步扫描到头部，感知身体的各种生理感觉和这些感觉引发的想法和情绪，如果感知到紧张区域尽量使它们逐渐放松，如果不能那就顺其自然、任其扩散;③静坐冥想：选择安静地方进行静坐，将注意力转移到静坐时的呼吸，保持一段时间后缓缓将注意力从呼吸转移到身体对环境的感知上，并尝试接纳感觉的各种多样性，仔细察觉周边声音，以声音最基本的形态进行观察，然后将注意力转移到自己的想法和情绪上面，随思绪起落不带任何情绪，体验这些思绪的出现和消失，最后将注意力转移到当下情景，察觉身体及心理每一刻发生的变化;④步行冥想：通过站立感受身体和地面的连接，感受来自周围的视、听、味等各种感觉，同时确认自己的想法并顺其发展，将注意力专注于步行，包括脚跟、脚趾的运动，双臂的摆动及身体如何移动;⑤正念觉察想法：先将注意力转移至呼吸上，保持一段时间后进行身体扫描，去关注身体内存在的害怕、紧张或其他不愉快情绪，并允许身体和心理去感受这些情绪不试图去分析、解决他们，在此过程中发现他们存在的原因，开始认同从前不被认同的内容，给予心理活动足够的空间，和流动的心理活动和谐共处，重新关注和评价，并开始接受和理性分析。此过程开展2周，每周6 d，每天1 h，包括讲课10 min，练习30 min，经验分享和讨论提问20 min。（4）正念应用：按照前面3周学习到的正念放松训练知识及训练方式，学会客观觉察事件、想法和感受之间存在的关系，对自身习惯性的反应模式进行识别，学会改变这种消极思维模式，积极接纳自己的任何想法和情绪，并鼓励患者将其应用到吞咽康复功能训练之中，对训练中遇到的困扰、害怕和不愉悦进行正念觉察，进而做出让自己有控制感和成就感的行为。此过程开展1周。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 吞咽障碍程度  比较两组患者干预4周后吞咽障碍程度，吞咽障碍程度采取吞咽功能评估量表（GUSS）[9]进行评价，GUSS包括直接试验和间接试验两部分，间接试验包括5个条目，每个条目评分范围为0～1分，直接试验包括3个条目，每个条目评分范围为0～5分，0～9分可判定为重度吞咽障碍，10～14分可判定为中度吞咽障碍，15～19分可判定为轻度吞咽障碍，20分为无吞咽障碍。

1.3.2 吞咽功能训练依从性  比较两组干预前及干预4周后吞咽功能训练依从性，依从性量表采用脑卒中患者功能锻炼依从性量表进行评估，该量表共包括14个条目，包括身体锻炼依从（1～8）、锻炼监测依从（9～11）、主动寻求建议依从（12～14）3个维度。每个条目采用Likert 4级评分，从“根本做不到”到“完全做得到”分别赋予1～4分，条目计分方法为14个条目的计分之和为总分，总分越高，患者功能锻炼依从性水平越高。

1.3.3 负性情绪  比较两组干预前及干预4周后负性情绪，负性情绪采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[10]和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[11]进行评估，HAMA包括14个条目，每个条目评分范围为0～4分，超过7分则可能存在焦虑;HAMD量表包括17个条目，每个条目评分范围0～4分，超过8分则可能存在抑郁。

1.3.4 生活质量  比较两组干预前及干预4周后生活质量，生活质量评分采取生活质量健康调查简表（SF-36）[12]进行评估，SF-36量表包括生理功能（10～30分）、生理职能（4～8分）、躯体疼痛（2～12分）、总体健康（5～25分）、活力（4～24分）、社会功能（2～11分）、情感职能（3～6分）、精神健康（5～30分）8个维度，分值越高表明患者生活质量越高。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组训练后吞咽障碍程度比较

观察组干预后无吞咽障碍患者比例显著高于对照组，中度吞咽障碍患者比例显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组干预前后训练依从性变化比较

观察组干预后身体锻炼依从、锻炼检测依从评分显著高于干预前及对照组干预后，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组干预前后负性情绪评分比较

观察组干预后HAMA、HAMD显著低于干预前及对照组干预后，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组干预前后生活质量比较

观察组干预后活力、社会功能、精神健康评分显著高于干预前及对照组干预后，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

吞咽功能的运作需要通过皮质、传导纤维、脑干核团、小脑、外周神经、吞咽肌群等多层次网络来参与，吞咽生理机能在一般情况下需要有口腔准备期、口腔期、咽期、食管期，而卒中导致的神经中枢的损伤是引起吞咽功能障碍的常见致病因素[13]。有研究显示，脑卒中后出现吞咽障碍患者比例为37%～38%，其中20%的患者可能因吸入性肺炎而导致死亡，目前临床常采用的吞咽功能训练即是通过锻炼咀嚼肌和舌来增强吞咽相关肌肉协调性，从而实现对吞咽功能的改善[14]。正念放松训练可通过改善患者负性情绪来增强其对训练的依从性，但有关其临床效果还需要进一步研究进行证实。

本研究结果显示，观察组干预后无吞咽障碍患者比例显著高于对照组，中度吞咽障碍患者比例显著低于对照组，提示正念放松训练可显著改善吞咽功能训练干预效果。吞咽相关肌肉协调性减弱使得患者吞咽发生功能障碍，而吞咽功能锻炼可通过锻炼患者脑组织残余细胞功能来促进神经亚细胞发挥代偿作用，从而修复反馈通路。本研究所使用的综合吞咽功能训练即是通过舌肌和吞咽肌群运动来修复患者吞咽反射系统，减少吞咽相关肌群萎缩发生率。但观察组通过与患者沟通交流，获取患者信任，分享过往经验，帮助患者提高治疗信心，积极引导患者說出治疗过程中产生的疑虑并为其解答，使患者可以在很大程度上避免训练过程中出现的误区，提高训练效率，促进各吞咽肌群灵活性，从而重建大脑皮质，其干预效果明显优于常规的护理干预，这与张丽娟等[15]的研究相符。

观察组干预后身体锻炼依从、锻炼检测依从评分显著高于干预前及对照组干预后，提示正念放松训练可显著提高患者参与吞咽功能训练的依从性。本研究在为患者进行正念放松训练干预时，先行成立护理干预小组，包括神经内科医师2名，护士长1名，责任护士3名，康复治疗师2名，充分进行正念放松及脑卒中后康复有关知识的学习，为患者康复期间训练提供较为完善的护理干预，其中心理治疗师可通过正念引导，帮助患者及时转变不合理认知。在参与正念放松训练前通过与患者沟通，多用鼓励性语言，增强患者对康复训练的信心;通过帮助患者回忆训练过程，让患者认识到康复训练对于疾病恢复的重要性，尽快适应训练并积极参与训练，患者对疾病知识掌握能力的增强、对康复训练信心的提高及医护人员的鼓励都会使其对康复训练更为依从[16-17]。

观察组干预后HAMA、HAMD显著低于干预前及对照组干预后，提示正念放松训练可有效改善患者负性情绪。患者发生脑卒中后吞咽功能障碍或其他功能的丧失都会影响患者心理状态，再加上生活起居都需要人来照顾，其焦虑、抑郁等负性情绪也会有不同程度的增加。而正念放松训练通过进行3 min呼吸空间、身体扫描、静坐冥想、步行冥想、正念觉察想法来让患者体会自己的感觉、知觉和思绪等内心活动，从而慢慢学习客观觉察事件、想法和感受之间的内在关系，对自己原本的习惯性思维、反应模式进行主动识别，打破负性的思维模式，并对自己消极的想法、情绪实现由不排斥到接纳的转变[18]。经过为期4周训练，患者可形成对自身感受正念思维的模式，从而更好的消除焦虑、抑郁情绪。这与张玉秀等[19]关于正念放松理念对脑卒中后不良情绪改善作用的描述相一致。

观察组干预后活力、社会功能、精神健康评分显著高于干预前及对照组干预后，提示正念放松训练可有效改善患者活力、社会功能、精神健康，从而提高其生活质量。患者每周有6 d时间可参与正念放松训练，并在训练之后积极与其他患者分享经验、讨论提问，正念思维形成，而活力与社会功能也在与他人交流中得到明显提升;最后1周通过将自己学习到的正念思维内化到正常生活之中，因而在面对生活及康复训练中发现的困扰时，能采取让本身觉得有控制感和成就感的行动，精神健康明显增强[20]。

综上所述，正念放松训练可显著提高脑卒中后吞咽障碍患者康复训练依从性，通过正念思维改善焦虑、抑郁情绪，提高生活活力、社会功能及精神健康，且能明显改善患者吞咽功能，值得临床推广。

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（收稿日期：2020-12-11）