601例颈部肿块的临床病例分析

汪李琴 周涵 史雅文

[摘要] 目的 回顧性分析颈部肿块临床病例资料，以提高对颈部肿块的诊疗水平。 方法 收集南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科2010年1月至2018年12月期间收治住院的601例颈部肿块患者资料，分析疾病的发病规律、影像学特点和病理结果。 结果 根据术后病理，分为甲状腺疾病组98例（16.3%）和非甲状腺疾病组;非甲状腺组又分为炎性包块组75例（12.5%），先天性疾病组205例（34.1%），良性肿瘤组74例（12.3%）和恶性肿瘤组149例（24.8%）。甲状腺疾病中女患者多于男患者，而颈部恶性肿瘤中男患者多于女患者，差异有统计学意义（P<0.05）;不同疾病年龄差异有统计学意义（P<0.05），先天性疾病组年龄低于甲状腺疾病、炎性包块、良性肿瘤和恶性肿瘤组（P<0.05）;恶性肿瘤组年龄高于甲状腺疾病、炎性包块、良性肿瘤组（P<0.05）。不同疾病病程差异有统计学意义（P<0.05），炎性包块的病程短于先天性疾病、良性肿瘤、恶性肿瘤（P<0.05）;而颈部非甲状腺肿瘤，恶性肿瘤的病程短于良性肿瘤，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 颈部肿块病理类型多样，临床及影像学表现多变，应掌握其各项特征，以提高常见疾病及罕见病的确诊率及诊疗水平。

[关键词] 颈部肿块;肿瘤;先天性疾病;甲状腺疾病;炎性包块

[中图分类号] R445.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）36-0092-05

Clinical analysis of 601 cases of the cervical mass

WANG Liqin   ZHOU Han   SHI Yawen

Department of Otorhinolaryngology， the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing   210029， China

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the clinical data of cervical mass to improve the diagnosis and treatment of cervical mass. Methods The data of 601 patients with cervical mass admitted to the Department of Otorhinolaryngology in the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from January 2010 to December 2018 were collected. The pathogenesis regularity， imaging characteristics， and pathological results of the disease were analyzed. Results According to postoperative pathology， the patients were divided into thyroid disease group （n=98） and non-thyroid disease group（n=503）. The non-thyroid disease group was divided into the inflammatory mass group （n=75， 12.5%）， the congenital disease group （n=205， 34.1%）， benign tumor group （n=74， 12.3%） and malignant tumor group （n=149， 24.8%）. There were more female patients than males in thyroid diseases， while there were more male patients than females in cervical malignancies， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were significant differences in the age of different diseases（P<0.05）. The age of the congenital disease group was lower than that of thyroid disease， inflammatory mass， benign tumor， and malignant tumor groups（P<0.05）， and the age of the malignant tumor group was higher than that of thyroid disease， inflammatory mass， and benign tumor groups （P<0.05）. There were significant differences in the course of different diseases（P<0.05）. The course of inflammatory mass was significantly lower than that of congenital diseases， benign tumors， and malignant tumors （P<0.05）. However， in cervical non-thyroid tumors， the course of malignant tumors was significantly different from that of benign tumors （P<0.05）. Conclusion The pathological types， clinical and imaging manifestations of cervical mass are diverse. The characteristics should be mastered to improve the diagnosis rate and the level of diagnosis and treatment of common diseases and rare diseases.

[Key words] Cervical mass; Tumor; Congenital disease; Thyroid disease; Inflammatory

颈部肿块是位于下颌骨以下、锁骨以上的肿块，多见于颈正中部、侧颈部及锁骨上等，通常于无意间发现（肉眼可见、触及或影像学检查发现），是耳鼻咽喉头颈外科中常见的疾病之一[1]。颈部肿块的病因复杂，病理类型众多，可由先天性疾病、外伤、感染性疾病、良性或恶性肿瘤引起[2-3]。无症状的颈部肿块可能是头颈部肿瘤的最早或唯一的临床表现，例如头颈部鳞状细胞癌（Head and neck squamous cell cancers，HNSCC）、淋巴瘤、甲状腺或唾液腺癌，延迟诊断会直接影响肿瘤的分期、治疗及预后[4-6]。因此如何通过分析患者的临床特点，作出初步诊断，减少误诊、漏诊至关重要。本研究回顾性分析2010年1月至2018年12月于我科住院的601例颈部肿块病例，分析其病理类型、临床特点及影像学表现，以提高对颈部肿块的确诊率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月至2018年12月以颈部肿块为主诉至南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科住院的601例患者的临床资料，其中男330例，女271例，年龄23个月～91岁，平均（46.3±17.1）岁，病程1 d～50余年，平均50（36，61）个月。分析患者一般情况、临床特点、影像学表现及病理结果，总结规律。

1.2 方法

根据病因及术后病理结果，将病例分为甲状腺疾病组和非甲状腺疾病组，非甲状腺疾病组又分为炎性包块组、先天性疾病组、肿瘤组（良性肿瘤组和恶性肿瘤组）。分析各个疾病组的性别构成、发病年龄特点、病程及影像学表现特点。并将患者年龄按照0～19岁、20～39岁、40～59岁、≥60岁分为四组，分析同一年龄组不同性质肿块的构成比及同一性质肿块在不同年龄段的构成比。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。对符合正态分布的计量资料（年龄）采取SNK检验;对不符合正态分布的计量资料（病程）以M（P25，P75）表示，组间比较采用KW检验及多重比较Bonferroni校正;对性别、年龄分组等计数资料采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床情况

601例颈部肿块患者中，甲状腺疾病98例（16.3%）;炎性包块75例（12.5%），包括颈部非特异性炎症62例，结核倾向5例，肉芽肿8例;先天性疾病205例（34.1%），其中甲状舌管囊肿或瘘140例，鳃裂囊肿或瘘40例;肿瘤性疾病223例（37.1%），其中良性肿瘤74例（12.3%），恶性肿瘤149例（24.8%）。良性腫瘤中，最常见的为神经鞘瘤25例，其次为脂肪瘤16例。恶性肿瘤包括原发性恶性肿瘤28例和继发性恶性肿瘤121例，原发性恶性肿瘤中淋巴瘤最常见，共20例;继发性恶性肿瘤的原发灶最常见位于喉部59例，其次位于喉咽部23例，位于鼻咽部8例，未找到原发灶8例。具体疾病分类情况见表1～4。

2.2 发病特征

2.2.1 不同疾病性别情况  甲状腺疾病患者中女性比例高于男性（P<0.05），相反，恶性肿瘤患者中男性比例高于女性（P<0.05），而在炎性包块、先天性疾病、颈部良性肿瘤中性别差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.2.2 不同疾病年龄差异比较  甲状腺疾病、炎性包块、先天性疾病、良性肿瘤、恶性肿瘤患者的年龄分别为（50.3±13.3）、（47.5±19.2）、（37.4±18.0）、（48.5±13.6）、（60.5±11.7）岁，五组疾病年龄总体差异有统计学意义（P<0.05），先天性疾病组年龄低于甲状腺疾病、炎性包块、良性肿瘤和恶性肿瘤组（P<0.05），恶性肿瘤组年龄高于甲状腺疾病、炎性包块、良性肿瘤组（P<0.05），进一步将患者按照不同年龄段分组，结果显示不同疾病患者的年龄分布差异有统计学意义（P<0.05），同一年龄段患者颈部肿块疾病分布差异亦有统计学意义（P<0.05）。见表6～7。

2.2.3 不同疾病病程差异比较  甲状腺疾病、炎性包块、先天性疾病、良性肿瘤、恶性肿瘤患者的病程分别为1（0.5，6）、1（0.2，3）、3（1，24）、4（1，24）、2（1，5）个月，经多组间KW检验及多重比较Bonferroni校正，结果显示不同疾病的病程存在显著差异，其中，炎性包块的病程显著低于先天性疾病、良性肿瘤、恶性肿瘤，甲状腺疾病的病程显著低于先天性疾病、良性肿瘤（P<0.05）。而在颈部肿瘤中，恶性肿瘤的病程短于良性肿瘤，差异有统计学意义（P<0.05）。见表8。

2.3 疾病的影像学特征

术前影像学检查可帮助鉴别颈部肿块性质，经分析601例病例的影像学图像及复习相关文献，就几种常见的典型的颈部包块病例，其相应的图像特点归纳如下。

先天性疾病中最常见的是甲状舌管囊肿，甲状舌管囊肿常表现为颈部中线囊性肿块，位于舌骨水平以下，CT表现为边界清晰、壁薄光滑的肿块，增强后通常有环形强化，感染后强化明显[7]。鳃裂囊肿位于胸锁乳突肌的前内侧，颈内外动脉的外侧，其CT表现与甲状舌管囊肿类似[7]。囊性淋巴管瘤又称为水瘤，常发生于颈部后三角区，但可延伸至锁骨后，腋下及纵隔等多部位，向上可延及颌下，口底等，CT表现为无边界、多灶性的低密度影，无感染时为水样密度，感染后密度增高[8]。而表皮囊肿及支气管源性囊肿与以上几种常见先天性疾病的鉴别常需要依靠术后病理检查结果。

良性肿瘤中最常见的是颈部神经源性肿瘤，神经源性肿瘤位于颈动静脉的内侧，血管可受压向外侧移位，常单发，增强时无明显强化，边缘环状低密度，内部相对较高密度，有时有斑驳高低混杂密度[9]。颈动脉体瘤位于颈总动脉分叉处，包绕颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，增强时有明显强化[10-11]。脂肪瘤多位于颈后区，CT表现为不规则软组织肿物内含有脂肪。血管瘤CT表现为低密度或等密度，边界清楚的肿块，增强后明显强化。

颈部原发性恶性肿瘤中最常见的是淋巴瘤，淋巴瘤的CT表现常为边缘规则、密度均匀，增强时无明显强化，多伴有淋巴结受累[12]。颈部淋巴结转移癌CT表现为密度不均匀的圆形或椭圆形肿块，边缘强化、内部呈低密度，同时多能找到原发部位的肿块。见图1～5。

3 讨论

颈部肿块是耳鼻咽喉头颈外科中常见的疾病之一，其临床表现有一定的规律性，Skandalakis[13]提出来4个80%规律和3个7规律，即成人非甲状腺的颈部肿块中约80%是肿瘤，肿瘤中约80%为恶性肿瘤，恶性肿瘤中约80%为转移性肿瘤，转移性肿瘤中约80%原发灶来源于口腔、鼻腔、咽和喉等锁骨以上部位。病程7 d者多为急性炎症，7个月者多为肿瘤，7年者多为先天性肿块。本次统计资料表明先天性肿块占非甲状腺肿块的40.8%，肿瘤性包块占非甲状腺包块的44.3%，肿瘤中66.8%为恶性肿瘤，恶性肿瘤中81.2%为转移性肿瘤，转移性肿瘤中90.1%原发灶来源于锁骨以上，再单独计算成人非甲状腺肿块中，先天性包块占29.7%，肿瘤性包块占48.6%，与Skandalakis规律比较，先天性包块比例明显增高，肿瘤性包块比例明显降低，同样在李宏[14]、吴拥军[15]、曹梦龙[16]大样本临床病例研究中，肿瘤性包块占颈部非甲状腺包块的比例分别为58.2%、54.3%和45%，明显低于Skandalakis提出的80%。究其原因，随着医疗水平的提高，当下百姓对疾病的关注度增加，一些长期存在的肿块往往也能够主动就诊，通过手术切除，以致先天性肿块诊治率高。同样的原因，部分肿瘤在出现颈部转移灶之前就能够被早期诊断和治疗，以致恶性肿瘤比例较以往低。当然，恶性肿瘤的概率仍然相当高，临床上需要高度重视，争取早期诊断。肿块的生长方式存在时间对诊断至关重要，已存在数年且变化很小的肿块很可能是良性疾病，例如先天性疾病、良性肿瘤等，如果肿块大小随时间而波动，并在上呼吸道感染时增大，则常为先天性囊肿伴感染。病程短、快速增大的肿块多为感染或快速生长的恶性肿瘤可能。本次统计资料中炎性包块的中位病程为1个月，其中急性炎症病程在10 d以内，而慢性及特异性炎症病程较长，最长达10年，先天性包块中位病程为3个月，明显短于Skandalakis规律，可能与先天性包块早期无症状不易被发现相关。

本组资料显示不同性质肿块在不同年龄组构成比比较差异有统计学意义（P<0.05）。此外，40岁以上男性考虑恶性肿瘤可能性大，而儿童或者青少年考虑先天性疾病可能性大。

术前B超、CT及MR等影像学手段对颈部肿块性质的判断也尤为重要，不同疾病的影像学特征也有所差别。超声检查作为侵入性最小的成像技术，具有无创、可实时评估肿块与其毗邻结构的关系，以及易于引導FNA。超声结果依赖于检查者经验，对于多数成人颈部肿块患者应首选增强CT，CT和MRI能够显示肿块特征及其与头颈部正常解剖结构的关系，还有助于识别转移灶患者的原发灶，且可用于血管造影（CTA和MRA），其有助于评估血管来源的肿块。通过这些影像学检查能准确判断肿块的位置，了解肿块与周围结构的解剖关系，以便制定最佳的手术方式[17]。临床上综合患者的一般情况及疾病发病特点，结合进一步的影像学检查作出初步诊断，最终需要依靠切除活检病理结果确诊。

颈部肿块种类较复杂，除常见疾病外，还应提高对一些罕见疾病的认识，以指导临床诊治。此次统计资料中，出现木村病、Castleman病、Masson瘤、碰撞瘤、前肠囊肿等罕见病例。木村病2例，均为男性，平均年龄50岁，平均病程22 d，经手术切除后分别随访9年、3年未复发，木村病又称嗜酸性粒细胞增多性淋巴肉芽肿，是一种病因不明的、慢性进展性炎性包块，因此对外周血嗜酸性粒细胞增多及血清Ig E水平增高的男性患者，应注意到木村病的可能[18]。Castleman病1例，男性，32岁，病程1个月，属于局灶型，以孤立性肿大的淋巴结为特征，无明显临床症状，手术完整切除肿块，随访3年，未复发。而多中心型Castleman病常为全身多部位淋巴结及器官受累，属于侵袭性病变，预后差，主要以非手术治疗为主[19]。碰撞瘤1例，老年男性，颈部转移癌，原发灶位于鼻腔，术后病理为鼻腔碰撞瘤，胚胎性横纹肌肉瘤及转移性恶性黑色素瘤，随访半年，未复发。

综上所述，颈部肿块的诊断与鉴别诊断相对困难，术前应充分结合患者的性别、年龄、病程、影像学检查作出初步诊断，制定治疗相应的治疗方案，同时提高对少见病、罕见病的认识，做到对颈部肿块的早期诊断、早期治疗，以提高颈部肿块的预后。

[参考文献]

[1] Chorath K，Rajasekaran K.Evaluation and management of a neck mass[J].Med Clin North Am，2021，105（5）：827-837.

[2] 方雪，杨学财，尚伟.颈部肿块817例临床分析[J].上海口腔医学，2015，24（5）：627-631.

[3] Schwetschenau E，Kelley DJ.The adult neck mass[J].Am Fam Physician，2002，66（5）：831-838.

[4] Kennel T，Garrel R，Costes V，et al.Head and neck carcinoma of unknown primary[J].Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis，2019，136（3）：185-192.

[5] Kshirsagar RS，Anderson M，Boeckermann LM，et al.The adult neck mass：Predictors of malignancy[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2021，165（5）：673-681.

[6] Johnson DE，Burtness B，Leemans CR，et al.Head and neck squamous cell carcinoma[J].Nat Rev Dis Primers，2020，6（1）：92.

[7] 张士贤，杨琼秀.颈部囊性病變的多排螺旋CT和MRI影像学特征对比研究[J].影像研究与医学应用，2021，5（2）：156-157.

[8] 林雁捷，郑晓林，王忠，等.小儿颈部淋巴管瘤的MSCT及MRI表现及分析[J].中国CT和MRI杂志，2018，16（5）：43-46，封2.

[9] 朱丽，刘川，周雪梅，等.周围神经鞘瘤的影像学表现与病理对照分析[J]. 实用放射学杂志，2019，35（11）：1779-1782，1812.

[10] 彭来娟，吴磊，张涛，等.颈动脉体瘤的CT表现[J].中国中西医结合影像学杂志，2017，15（5）：544-546.

[11] Szymanska A，Szymanski M，Czekajska-Chehab E，et al.Diagnosis and management of multiple paragangliomas of the head and neck[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2015， 272（8）：1991-1999.

[12] 梁红民，崔兆勋，白龙龙. 头颈部淋巴瘤临床表现以及影像学和病理特征分析[J]. 中国肿瘤临床与康复，2020， 27（1）：44-47.

[13] Skandalakis JE，Godwin JT，Androulakis JA，et al.The differential diagnosis of tumors of the neck[J].Prog Clin Cancer，1970，4：141-159.

[14] 李宏，纪旭，石胜利.99例颈部肿块的临床分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2013，19（5）：436-138.

[15] 吴拥军，陆保成. 颈部非甲状腺肿块2236例临床分析[J].山东医药，2006，46（12）：47-48.

[16] 曹梦龙. 颈部肿块1028例临床分析[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志，1997，（3）：131，133.

[17] Junn JC，Soderlund KA，Glastonbury CM.Imaging of head and neck cancer with CT，MRI，and US[J].Semin Nucl Med，2021，51（1）：3-12.

[18] Dhingra H，Nagpal R，Baliyan A，et al. Kimura disease：Case report and brief review of literature[J].Med Pharm Rep，2019，92（2）：195-199.

[19] Wang W，Medeiros LJ.Castleman Disease[J].Surg Pathol Clin，2019，12（3）：849-863.

（收稿日期：2021-08-19）