镜像疗法结合徒手淋巴引流对脑卒中肩手综合征及上肢功能的疗效观察

林梦情 俞坤强 周敏亚 吴李秀

[摘要] 目的 觀察镜像疗法结合徒手淋巴引流对脑卒中肩手综合征Ⅰ期患者的临床疗效。 方法 选取2018年3月至2019年9月收治的80例脑卒中肩手综合征Ⅰ期患者，按随机数字表法分为对照组（n=40）和治疗组（n=40）。对照组给予常规的康复训练，治疗组在对照组基础上给予镜像疗法结合徒手淋巴引流治疗。治疗前和治疗 4周后分别采用视觉模拟评分（VAS）、8字缠绕法围度差值、Fugl-Meyer评定量表上肢部分（FMA-UE）及改良 Barthel指数（MBI）对患者进行康复评定。 结果 治疗4周后，两组VAS评分、8字缠绕法围度差值均低于治疗前，FMA-UE、MBI评分均高于治疗前（P<0.001），治疗组VAS评分、8字缠绕法围度差值均低于对照组，FMA-UE、MBI评分均高于对照组（P<0.05）。 结论 镜像疗法结合徒手淋巴引流可以有效改善脑卒中肩手综合征患者的临床症状，同时改善患者的上肢运功功能及日常生活活动能力。

[关键词] 镜像疗法;徒手淋巴引流;肩手综合征;脑卒中

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）36-0084-04

Observation on curative effect of mirror therapy combined with unarmed lymphatic drainage on shoulder-hand syndrome and upper limb function after stroke

LIN Mengqing   YU Kunqiang   ZHOU Minya   WU Lixiu

Department of Rehabilitation Medicine， the Second People′s Hospital of Lishui in Zhejiang Rrovince， Lishui   323000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of mirror therapy combined with unarmed lymphatic drainage on stroke patients with stage I shoulder-hand syndrome （SHS）. Methods From March 2018 to September 2019， 80 stroke patients with stage I SHS were randomly divided into the control group （n=40） and the treatment group （n=40）. The control group was given routine rehabilitation training， while the treatment group was given mirror therapy combined with unarmed lymphatic drainage on the basis of the control group. Before treatment and after 4 weeks of treatment， the patients were evaluated by visual analogue scale （VAS）， circumference difference of 8-character winding method， Fugl-Meyer assessment-upper extremity （FMA-UE） and modified Barthel index （MBI）. Results After 4 weeks of treatment， the scores of VAS， the difference of circumference of 8-character winding method in the two groups were all lower than those before treatment，FMA-UE， MBI scores in the two groups were all higher than those before treatment （P<0.001）， VAS and the difference of circumference of 8-character winding method in the treatment group were lower than those in the control group， FMA-UE and MBI scores were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Mirror therapy combined with unarmed lymphatic drainage can effectively improve the clinical symptoms， and improve upper limb function and activity of daily living of stroke patients with stage I SHS.

[Key words] Mirror therapy; Unarmed lymphatic drainage; Shoulder-hand syndrome; Stroke

肩手综合征（Shoulder-hand syndrome，SHS）在临床上又被称之为反射性交感神经营养不良，其在脑卒中患者中发病率为23%～70%[1]。其临床表现可分为三期，其中Ⅰ期主要表现为上肢肿胀、疼痛及功能障碍。目前在临床上普遍采用药物、理疗及针刺等方法治疗SHS，虽然治疗手段种类繁多，但此类方法的疗效并不确切，缺乏特异性的治疗方法[2-3]，因此寻求简便、有效的综合治疗措施，成为当前研究SHS的重要课题。镜像疗法由Ramachandran等[4]在1995年首次提出应用于患肢痛的治疗，目前在脑卒中患者运动功能恢复中运用广泛[5]。徒手淋巴引流是基于人体淋巴分布及循环系统，运用手法通过对皮肤进行按揉刺激，促进组织间液和淋巴液的回流，达到消肿的目的，常被用于治疗肢体的淋巴水肿[6-7]。本研究在常规的康复治疗基础上，采用镜像疗法结合徒手淋巴引流治疗脑卒中SHS Ⅰ期患者，观察其对患者的患侧上肢临床症状、功能及日常生活能力的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2019年9月我院门诊或住院脑卒中SHS Ⅰ期患者80例。采用随机数字表法将80例患者随机分为治疗组和对照组，每组各40例。治疗组男24例，女16例;年龄41～73岁，平均（57.30±9.47）岁;病程25～80 d，平均（41.20±16.16）d;左侧偏瘫20例，右侧偏瘫20例;脑出血15例，脑梗死25例。对照组男23例，女17例;年龄40～74岁，平均（57.88±9.28）岁;病程27～76 d，平均（42.93±17.20）d;左侧偏瘫22例，右侧偏瘫18例;脑出血16例，脑梗死24例。两组患者性别、年龄、病程、偏瘫侧及疾病性质比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①符号《中国脑血管疾病分类2015》中相关脑卒中的诊断标准[8]，及中国康复研究中心制定的SHS Ⅰ期患者诊断标准者[9];②意识清晰，认知功能良好、能够配合完成评估及治疗者;③年龄18～75岁者;④生命体征稳定，无严重心脏病、恶性肿瘤等危重病者;⑤本人或法定监护人同意并已签署知情同意书者。

1.3 排除标准

①严重的肝肾功能损害、恶性肿瘤者;②严重的认知障碍，不能配合者;③上肢疼痛由肩周炎等其他疾病所致者;④过程中未遵循治疗方案，或因信息不全影响结局评定者;⑤在研究期间采用其他治疗方法影响结局指标评定者。

1.4 方法

对照组采用临床上常规进行的康复训练，内容主要包括正确体位摆放，避免肩关节受压和腕屈曲等不良姿势;Bobath 握手，上肢上举及抓握训练，偏瘫侧肢体负重，挤压肩关节;在无痛范围内肩关节向各个方向做被动及主动的活动，以维持关节活动度;神经发育疗法促进功能恢复;冷热水治疗;以患侧手为辅助手进行训练等。每次40 min，每天1次，每周5次，共治疗4周。治疗组在对照组基础上加用镜像疗法和徒手淋巴引流治疗。镜像疗法：要求在安静的环境中进行，将一个50 cm×50 cm 镜像盒放置在正前方的桌子上，患者坐于治疗桌前，将患侧肢体藏于镜像盒中，根据治疗师口令完成相应动作。选取五指抓握杯子、腕关节屈伸、肘关节屈伸、肩关节前屈及肩关节外展等5组动作。训练时嘱患者在观察镜子中健侧上肢的运动成像的同时，尝试患侧上肢同步做和健侧上肢相同的动作，如若不能完成，要求患者想象患侧肢体正在与患侧肢体完成对称的动作，过程中要求患者体会训练过程中的感受。每个动作要求重复4 min，速度约为 4 s/次。每次20 min，每天1次，每周5次，治疗4周。徒手淋巴引流：该手法是根据人体自身的淋巴系统的生理解剖结构，通过特定的手法对肿胀的肢体，采用加压与放松的交替施压治疗，使肢体的淋巴液汇入附近的淋巴结，从而减少淋巴液在组织间隙中的停聚，最终达到消肿的目的。施术时首先激活患者双侧终池，根据循行途径，而后激活双侧颈部淋巴结区、腋窝淋巴结区。引流从远端到近端依次进行，顺序依照手部-前臂-上臂-腋下-肋间区域-颈部-锁骨下-健侧颈部-锁骨下。每次20 min，每天1次，每周5次，治疗4周。

1.5 观察指标及评价标准

①视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）：采用VAS评分评价患者疼痛情况，以0～10之间的数字表示疼痛程度，患者根据疼痛程度在0～10分之间打分，分值越高提示疼痛越严重[10]。②8字缠绕法围度差值：采用双侧手8字缠绕法围度差值来评定两组患者患手肿胀程度，腕关节伸直，以手腕尺骨茎突为起点，平行绕于腕横纹至桡侧远端腕横纹处，斜形绕过手背侧至第五掌指关节处，于手掌侧，沿着掌指关节向第二掌指关节缠绕，在第二掌指关节处绕回手背侧至起始端，测量双侧手8字缠绕法围度差值[11]。③Fugl-Meyer量表上肢功能部分（Fugl-meyer assessment-upper extremities，FMA-UE）：采用FMA-UE來评定患者患侧上肢的运动功能，具体评估内容包括33项，每项评分0～2分，总分为0～66分，分值越高代表运动功能越好[12]。④改良Barthel指数（Modified barthel index，MBI）：采用 MBI评估患者的日常生活活动能力。该量表共包含上下楼梯、二便控制、转移、修饰、洗澡等10项内容，满分100分，分值越高代表患者日常生活活动能力越好[13]。

1.6 统计学方法

采用 SPSS 22.0 统计学软件对研究结果进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布的数据采用t检验;若不符合正太分布，则采用中位数表示，组间比较则一般采用秩和检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后疼痛VAS评分比较

兩组患者治疗前VAS量表评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;而经过4周治疗后，治疗组VAS量表评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后8字缠绕法围度差值比较

两组患者治疗前8字缠绕法围度差值比较，差异无统计学意义（P>0.05）;而经过4周治疗后，治疗组8字缠绕法围度差值低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后FMA-UE评分比较

两组患者治疗前FMA-UE量表评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;而经过4周治疗后，治疗组FMA-UE量表评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组治疗前后MBI评分比较

两组患者治疗前MBI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;而经过4周治疗后，治疗组MBI评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

SHS是脑卒中患者常见的并发症之一，临床上常可分为三期，Ⅰ期为急性期，主要表现为患肢的疼痛、肿胀及上肢功能障碍，Ⅱ期是营养障碍期，Ⅲ期是萎缩期。当SHS患者病情进展到Ⅱ期或Ⅲ期时，临床上康复治疗的效果欠佳，甚至会遗留不可逆的功能障碍，严重影响患者的日常生活，因此积极对Ⅰ期SHS患者进行干预，对患者上肢功能恢复有重要的意义[6]。虽然临床上治疗肩手综合征的方法种类很多，但仍有约1/3的患者在治疗前后功能并没有获得明显的改善[14]，因此寻求新的SHS治疗方法仍是脑卒中功能康复的研究热点。

SHS的机制尚未完全明确，目前研究认为可能与中枢的异常感觉整合及区域性神经炎症相关[15-16]。脑卒中患者患侧上肢长期制动，会导致次级皮质在大脑功能重塑过程中，患侧上肢在皮层代表区域面积下降[17]，造成患侧上肢的的运动控制出现障碍，由于本体感觉、运动形式和视觉反馈之间的不匹配，最终形成SHS[18]。研究认为疼痛是起源于大脑皮质的感觉，而反馈的减少会引起大脑皮质的功能发生重塑，最终会影响SHS患者对于疼痛的感觉体验[19]。镜像疗法主要是依据平面镜成像的原理，让健侧上肢在镜中成像，患者在观察镜中健侧运动时，通过人体的镜像神经元系统[20]，把健侧运动的过程复制到患侧，而后经过视觉反馈，使大脑产生运动错觉，认为患侧同样在运动，从而易化患侧相关通路，重塑大脑皮质的功能，促进肢体功能重建，从而改善疼痛[21]。

另一方面，区域性神经炎症假说认为SHS可能与患肢的交感神经兴奋性增高，炎症反应及血管痉挛反应相关。脑卒中患者锥体束传导受损，引起血管运动神经障碍，促发炎症反应，加之患侧上肢长期制动，肩关节牵拉不当，患侧上肢末梢血流量增加，静脉出现淤血，从而导致局部组织营养障碍，出现患肢的疼痛和水肿，发生肩手综合征[22]。徒手淋巴引流技术是通过手法刺激激活肢体的淋巴系统，促使机体的淋巴系统中泵吸收机制被激活，从而推动组织间淋巴液的流动，使组织间液回流，最终达到消肿的目的。目前徒手淋巴引流技术已经较多应用于乳腺癌术后淋巴水肿的治疗[23]，而在脑卒中SHS的患者中的运用正在逐步增多。

超过半数的脑卒中患者会发生患侧手功能障碍，而手功能障碍是制约患者独立生活的一项重要因素[24]。当前“中枢-外周-中枢”闭环康复模式，是当前手功能康复研究的热点，该模式强调中枢干预和外周干预的统筹[25]。脑卒中后大脑高级中枢功能障碍，而后引发肢体功能障碍，其病变基础在大脑本身，而肢体功能障碍则是外周的表现形式，因此脑卒中后引起的SHS，应当采取中枢及外周双重的干预模式，即在对中枢进行干预以期达到大脑功能重组的同时，应当采取合适的治疗方法对外周的临床症状进行干预，双管齐下，中枢和外周相兼顾，才能改善患者的症状，恢复患者的功能。以往众多治疗SHS的方法，如药物、物理因子、针灸及运动疗法等，皆通过外周产生作用，并没有涉及SHS产生的中枢机制。而镜像疗法结合徒手淋巴引流，同时从中枢和外周出发，因而可以取得较为理想的治疗效果。

本研究证实，镜像疗法和徒手淋巴引流两者结合，主动运动与被动运动相结合，中枢治疗和外周治疗相结合，可以缓解脑卒中SHS患者的临床症状，同时可以促进偏瘫侧上肢的功能恢复，提高患者的日常生活能力，且操作简单，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] Le Peng，Chao Z，Lan Z，et al.Traditional manual acupuncture combined with rehabilitation therapy for shoulder hand syndrome after stroke within the Chinese healthcare system：Asystematic review and meta-analysis[J].Clinical rehabilitation，2018（4）：429-439.

[2] 王磊，彭金林，孙予祥.镜像视觉反馈疗法在复杂性区域疼痛综合征Ⅰ型康复中的应用进展[J].中国康复理论与实践，2018，24（5）：59-62.

[3] 王振辉，钟衡，赖幸儿，等.浮针治疗中风后肩手综合征的Meta分析[J].中华中医药学刊，2018，36（6）：1407-1410.

[4] Ramachandran VS，Rogers-Ramachandran D，Cobb S.Touching the phantom limb[J].Nature，1995，377（6549）：489-490.

[5] Broderick P，Horgan F，Blake C，et al.Mirror therapy for improving lower limb motor function and mobility after stroke：A systematic review and meta-analysis[J].Gait Posture，2018，63：208-220.

[6] 歐建林，郝赤子，陈芳婷，等.徒手淋巴引流结合肌内效贴治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期的短期疗效观察[J].中国康复，2019，34（5）：235-238.

[7] Muller M，Klingberg K，Wertli MM，et al.Manual lymphatic drainage and quality of life in patients with lymphoedema and mixed oedema：A systematic review of randomised controlled trials[J].Qual Life Res，2018，27（6）：1403-1414.

[8] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑血管疾病分类2015[J].中华神经科杂志，2017，50（3）：168-171.

[9] 缪鸿石，朱镛连.脑卒中的康复评定与治疗[M].北京：华夏出版社，1996：20.

[10] Huskisson EC.Measurement of pain[J].Lancet，1997，2（7889）：1127-1131.

[11] Pellecchia GL.Figure-of-eight method of measuring hand size[J].Journal of Hand Therapy Official Journal of the American Society of Hand Therapists，2003，16（4）：300-304.

[12] Fugl-Meyer AR，Jaasko L，Leyman I，et al.The post-stroke hemiplegic patient.1.a method for evaluation of physical performance[J].Scand J Rehabil Med，1975，7（1）：13-31.

[13] Mahoney FI，Barthel DW.Functional evaluation：The barthel index[J].Md State Med J，1965，14（1）：61-65.

[14] Cossins L，Okell RW，Cameron H，et al.Treatment of complex regional pain syndrome in adults：A systematic review of randomized controlled trials published from June 2000 to February 2012[J].European Journal of Pain，2013，17（2）：158-173.

[15] Pertoldi S，Di Benedetto P.Shoulder-hand syndrome after stroke.A complex regional pain syndrome[J].Eura Medicophys，2005，41（4）：283-292.

[16] 杨露，彭涛，郭铁成.脑卒中后肩手综合征的临床研究进展[J].中华物理医学与康复杂志，2018，40（9）：716-720.

[17] Nedelko V，Hassa T，Hamzei F，et al.Age-independent activation in areas of the mirror neuron system during action observation and action imagery.A fMRI study[J].Restorative Neurology & Neuroscience，2010，28（6）：737-747.

[18] Harris AJ.Cortical origin of pathological pain[J].Lancet，1999，354（9188）：1464-1466.

[19] Bultitude JH，Rafal RD.Derangement of body representation in complex regional pain syndrome：Report of a case treated with mirror and prisms[J].Experimental Brain Research，2010，204（3）：409-418.

[20] Michielsen ME，Selles RW，Geest JNVD，et al.Motor recovery and cortical reorganization after mirror therapy in chronic stroke patients：A phase Ⅱ randomized controlled trial[J].Neurorehabil Neural Repair，2010，25（3）：223-233.

[21] Sale P，Franceschini M.Action observation and mirror neuron network：A tool for motor stroke rehabilitation[J].Eur J Phys Rehabil Med，2012，48（2）：313-318.

[22] Berthelot JM.Current management of reflex sympathetic dystrophy syndrome（complex regional pain syndrome type I）[J].Joint Bone Spine，2006，73（5）：495-499.

[23] Gatt M，Willis S，Leuschner S.A meta-analysis of the effectiveness and safety of kinesiology taping in the management of cancer-related lymphoedema[J].European Journal of Cancer Care，2017，26（5）：e12 510.

[24] Nam HU，Jin SH，Ji NY，et al.Effect of dominant hand paralysis on quality of life in patients with subacute stroke[J].Annals of Rehabilitation Medicine，2014，38（4）：450-457.

[25] 贾杰.“中枢-外周-中枢”闭环康复——脑卒中后手功能康复新理念[J].中国康复医学杂志，2016，31（11）：1180-1182.

（收稿日期：2021-03-27）