18F-FDG PET/CT对原发性乳腺淋巴瘤和乳腺癌的鉴别诊断价值

周 硕， 林美福， 陈文新， 陈彩龙， 陈国宝

原发性乳腺淋巴瘤(primary breast lymphoma, PBL)罕见，约占结外淋巴瘤的2%。在乳腺恶性肿瘤中，PBL比例不足1%，但近年来其发病率显著升高，尤以年轻女性为甚[1]。PBL与乳腺癌的临床表现、影像特征相似，但治疗方式完全不同，二者的准确诊断有助于临床做出合理的治疗方案，避免不必要的根治性手术。18F-FDG PET/CT对淋巴瘤的诊断、分期及疗效评估的价值已得到证实，亦已广泛应用于乳腺癌的诊断及分期[2]。本研究回顾性分析PBL、乳腺癌的18F-FDG PET/CT图像，探讨18F-FDG PET/CT在PBL和乳腺癌鉴别诊断中的价值。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2015年1月—2020年12月于福建省立医院PET/CT中心行18F-FDG PET/CT检查并治疗的16例PBL及25例乳腺癌患者的临床资料。所有患者均为女性。PBL患者年龄为(44.63±18.91)岁(19～84 岁)；乳腺癌患者年龄为(54.32±12.31)岁(34～91岁)。纳入标准：(1)根据临床病理检查确诊为PBL或乳腺癌，且具有完整的PET/CT图像；(2)检查前未行乳腺或腋窝手术；(3)检查前未予抗肿瘤治疗。排除标准：(1)无明确的病理结果或不符合PBL诊断标准；(2)合并其他恶性肿瘤；(3)哺乳、妊娠期；(4)PET/CT检查前已行相关治疗。本研究经福建省立医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 PET/CT显像 仪器采用美国GE公司Discovery LS16PET/CT仪。患者至少空腹6 h，确认血糖<12 mmol/L并休息15 min后，通过预置三通管按体质量静脉注射18F-FDG 5.5 Mbq/kg。注射后在安静、避光房间内平卧50～60 min后开始扫描。CT投射扫描参数：电压140 kV，电流120 mA，0.8 s/周，层厚5 mm；PET扫描采用二维采集模式，每床位采集4 min，共采集5～7个床位；全身显像范围包括双侧大腿上段至颅顶。扫描完成后用OSEM进行图像重建，将PET和CT图像传输至Xeleris 4工作站进行图像融合。

1.3 图像分析 由两位具有10 a以上PET/CT诊断经验的主任医师行盲法阅片，意见不统一时，协商达成一致。CT图像分别观察肿瘤的部位、形态、边缘、密度、有无钙化，肿瘤临近皮肤有无增厚，量取病灶最大径及CT值。18F-FDG PET/CT图像分析则结合CT图像，发现局限性18F-FDG 放射性浓聚区。根据病灶形状勾画感兴趣区(region of interest,ROI),测量相应部位最大标准化摄取值(maximal standardized uptake value，SUVmax)，判断有无腋窝淋巴结浸润或转移。排除生理性放射性核素浓聚，放射性核素浓聚程度高于同层面正常软组织核素浓聚，判断为病灶。乳腺癌腋窝淋巴结转移均经手术病理或穿刺活检证实，PBL腋窝淋巴结浸润均经穿刺活检或影像学随访证实。其中多发病灶取最大病灶测量；弥漫病灶表现为乳腺弥漫轻、中度代谢增高基础上散在大小不等片样更高代谢区，取其最大范围者进行相关测量。边界不清者，仔细对照同层面PET/CT高代谢区范围进行识别，多表现为较邻近正常腺体明显肿胀，具备可操作性。

2 结 果

2.1 临床资料比较 16例PBL患者中，弥漫大B细胞型淋巴瘤(diffuse large B cell lymphomas，DLBCL)11例，黏膜相关边缘带B细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、间变形大细胞淋巴瘤、间变大细胞T细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤各1例。25例乳腺癌患者中，浸润性导管癌22例，浸润性小叶癌、实性乳头状癌、乳腺化生性癌各1例。两组患者的年龄比较，差别无统计学意义(t=1.99，P>0.05)。PBL组≤40 岁患者占50%(8/16)，多于乳腺癌组的12%(3/25)，两组间比较，差别具有统计学意义(χ2=5.37，P<0.05，表1)。

2.218F-FDG PET/CT特征比较 PBL组除1例黏膜相关边缘带DLBCL外，其余均表现为明显放射性异常浓聚。PBL表现为双侧，多发及弥漫病灶者均高于乳腺癌组(图1，2)，差别具有统计学意义(P<0.05)。两组患者的临床、影像征象比较，差别无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.3 CT及PET代谢参数比较 PBL组病灶最大径小于乳腺癌组[(2.93±2.05) cmvs(3.24±2.21) cm]；PBL组和乳腺癌组的CT值分别为(40.25±5.04) 和(36.72±7.76) Hu，差别无统计学意义(P>0.05)。PBL组SUVmax高于乳腺癌组[(13.02±7.70)vs(7.22±4.63)](图3，4)，PBL组SUVmax/最大径高于乳腺癌组[(5.69±3.48)vs(2.43±1.31)]，差别均有统计学意义(P<0.05，表2)。

表1 两组患者的临床、影像征象差别比较Tab.1 Comparison of clinical and imaging databetween two groups

A：CT示双侧乳腺多发等密度结节、团块影，与临近正常腺体分界不清，最大径为2.3 cm，CT值为38 Hu；B：PET/CT示病灶呈明显高代谢，SUVmax为29.3。图1 双侧乳腺弥漫大B细胞淋巴瘤18F-FDG PET/CT显像Fig.1 18F-FDG PET/CT imaging in diffuse large B-cell lymphoma of the bilateral breast

A：PET/CT示左侧乳腺弥漫性放射性异常浓聚，SUVmax为3.5；B：PET/CT示左乳腺弥漫性放射性异常浓聚灶内团块状更高放射性异常浓聚灶，SUVmax为20.0；C：与B同层面CT示团块灶边界欠清，大小约6.0 cm×2.0 cm，CT值为39 Hu，邻近皮肤增厚。图2 左侧乳腺弥漫大B细胞淋巴瘤18F-FDG PET/CT显像Fig.2 18F-FDG PET/CT imaging in diffuse large B-cell lymphoma of the left breast

A：CT示左侧乳腺乳头深面等密度团块影，边界清楚，最大径为4.0 cm，CT值为48 Hu；B：PET/CT示病灶呈明显高代谢，SUVmax为15.8。图3 左侧乳腺弥漫大B细胞淋巴瘤18F-FDG PET/CT显像Fig.3 18F-FDG PET/CT imaging in diffuse large B-cell lymphoma of the left breast

2.4 诊断效能 ROC曲线上，PBL与乳腺癌鉴别诊断的SUVmax、SUVmax/最大径诊断阈值分别为4.85和2.85，敏感度分别为93.8%和 52.0%，特异度分别为76.0%和75.0%，AUC分别为0.76和0.82，二者对PBL、乳腺癌均具有鉴别诊断价值，SUVmax/最大径诊断效能更佳(图5)。

表2 两组患者的年龄、最大径、SUVmax、SUVmax/最大径比较Tab.2 Comparison of the indices between two groups

3 讨 论

因乳腺缺乏淋巴组织，故乳腺淋巴瘤少见，且大多为继发性，PBL罕见[3]。PBL诊断标准参照1972年Wiseman提出的诊断标准:(1)病理结果诊断为淋巴瘤；(2)镜下见乳腺导管及小叶受浸润，而乳腺上皮无恶变；标本的交界既有正常乳腺组织又有淋巴瘤侵犯；(3)除患侧腋窝淋巴结受累外，无其他淋巴结淋巴瘤同时发生；(4)无其他器官或组织淋巴瘤病史[4]。PBL临床多表现为生长迅速的无痛性肿块，乳头、皮肤凹陷及泌乳罕见。PBL患者少见发热、体质量减轻、夜间盗汗等B症状，本研究16例 PBL患者均未出现该征象。PBL任何年龄段均可发病，以绝经后女性更常见，与乳腺癌发病高峰年龄相似[5]。本研究PBL患者年龄跨度大(19～84岁)，中位数偏小，可能与本研究中双乳淋巴瘤浸润病例较多有关；而双乳淋巴瘤浸润患者年龄较轻，以孕期及产后多见[6]。但本研究两组间年龄差别仍无统计学意义(P>0.05)，与文献报道相符[7]。≤40岁患者中PBL更常见，占50%(8/16)，多于乳腺癌组的12%(3/25)，两组间差别有统计学意义(P<0.05)。DLBCL为PBL最常见病理亚型，其次为滤泡型及黏膜相关性淋巴瘤，T细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤罕见[8]。本研究16例PBL中，DLBCL 10例(10/16，62.5%)，与文献报道相符。

A：CT示左侧乳腺内上象限等密度团块影，边界不清，最大径为4.0 cm，CT值为58 Hu；B：PET/CT示病灶呈高代谢，SUVmax为4.3；C：CT示左侧腋窝小结节，最大径为1.2 cm；D：PET/CT示左腋窝小结节呈高代谢，SUVmax为4.8。图4 左乳腺浸润性小叶癌伴左腋窝淋巴结转移18F-FDG PET/CT显像Fig.4 18F-FDG PET/CT imaging in invasive lobular carcinoma of the left breast

SUVmax：最大标准摄取值；PBL：原发性乳腺淋巴瘤。图5 SUVmax和SUVmax/最大径诊断PBL和乳腺癌的ROC曲线Fig.5 The result of the ROC analysis between the two groups

乳腺恶性病变中，乳腺癌最为多见，而PBL罕见，因而易被忽视，文献报道约55%PBL患者被误诊为乳腺癌[9]。早期乳腺癌往往采用手术治疗，而PBL采用手术治疗并不能使患者获益，甚至会影响生存期。穿刺活检病理组织学检查被认为乳腺癌诊断金标准，但其对PBL的诊断价值存疑，因穿刺获取的标本中，淋巴样细胞和反应性淋巴细胞鉴别困难[10]。近年来，超声、乳腺钼靶X射线摄影、MRI已广泛应用于乳腺肿瘤诊断，但多应用于肿瘤良、恶性鉴别诊断[11]。PBL可表现为单发或多发肿块，边界清楚，坏死、钙化少见，多不累及邻近皮肤。弥漫性病灶则可见坏死，边界不清，累及临近皮肤并可伴同侧腋窝淋巴结肿大。以上征象均非PBL特征性影像表现，与乳腺癌存在交叉，鉴别困难。Raj等[6]报道，双侧乳腺浸润及多发病灶多见于继发性乳腺淋巴瘤，PBL患者双侧乳腺浸润病例约占10%，多发病灶病例不到10%。本研究双侧乳腺浸润病例占43.7%(7/16)，多发病灶病例占81.2%(13/16)，均明显高于文献报道，说明18F-FDG PET/CT为功能性全身检查，相对于文献报道使用的传统影像检查，对隐匿病灶及弥漫病灶检出率更高。本研究表明，两组患者的病灶大小、CT值、与邻近正常乳腺组织分界是否清晰、有无钙化、腋窝淋巴结有无转移或浸润、病灶邻近皮肤有无增厚等比较，差别均无统计学意义(P>0.05)。

18F-FDG PET/CT可充分了解患者全身情况及病灶代谢特点，通过“一站式”显像可发现全身几乎所有被侵犯淋巴结及结外器官。已有较多报道18F-FDG PET/CT应用于垂体、鼻窦、睾丸、眼眶、甲状腺等罕见结外淋巴瘤诊断、分期[12]。肿瘤的FDG摄取程度不同，可能反映肿瘤不同的增殖性；高增殖性肿瘤FDG摄取程度高。PBL和乳腺癌细胞增殖程度不同，表现为18F-FDG摄取程度的不同。Nicolau等[13]报道，淋巴瘤肾脏浸润的SUVmax显著高于肾透明细胞癌。Yang等[14]报道27例乳腺淋巴瘤中，行18F-FDG PET/CT检查的6例PBL病灶表现为均匀明显放射性浓聚，而钼靶X射线摄影和B超诊断结果并不一致。本组16例PBL中，15例表现为结节样或弥漫明显放射性浓聚，1例黏膜相关边缘带B细胞淋巴瘤表现为轻度放射性浓聚，与该型淋巴瘤通常表现为惰性行为有关。与乳腺癌组比较，PBL组SUVmax为(13.02±7.70)，与汤伯等[15]报道的13.82(5.92，33.29)相近，明显高于乳腺癌组，差别有统计学意义(P<0.05)。Nakajo等[16]报道，SUVmax与肿瘤大小有相关性(P=0.06)；姜丽娇等[17]报道，SUVmax/最大径可有效避免病变大小对 SUVmax的影响，较SUVmax更客观地反映病灶的代谢情况，故本研究采用SUVmax/最大径这一代谢指标。本研究表明，PBL组SUVmax/最大径高于乳腺癌组，差别有统计学意义(P<0.05)；ROC曲线分析表明，SUVmax、SUVmax/最大径对PBL、乳腺癌均具有较高的鉴别诊断价值，SUVmax/最大径有更高的诊断效能，且特异性高于SUVmax；而SUVmax有较好的敏感度。

本研究存在一定的局限性：(1)PBL罕见，样本量较少；(2)两组病理类型均较单一，无法进行各病理亚型间统计分析。18F-FDG PET/CT显像结合临床资料，可为PBL、乳腺癌的鉴别诊断提供可靠的诊断依据，多能做出较准确诊断。SUVmax及SUVmax/最大径可作为二者鉴别诊断的重要指标，具有较高的诊断价值。今后还将扩大样本数，引进更多代谢参数进行深入研究，为临床诊疗提供更加准确、可靠的参考依据。