下腔及双髂静脉超长段深静脉血栓后综合征诊断和腔内治疗1例

李 勤 朱俊龙 何延政 刘 勇 何虎强

西南医科大学附属医院血管外科，四川 泸州 646000

急性下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）是临床上常见病及多发病[1]，若治疗不及时或不准确，2/3的DVT患者将进展为下肢深静脉血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS），通常表现为下肢肿胀、静脉性跛行、慢性疼痛、足靴区色素沉着及难愈性溃疡形成，严重影响了患者的日常生活和工作[2]，较多PTS患者症状和体征符合Budd-Chiari综合征，因此极易因误诊而延误治疗时机，由于目前缺乏理想的治疗方案，对于中重度PTS患者，保守治疗通常效果不佳。随着腔内介入治疗的发展，各种解决静脉阻塞和改善静脉反流的术式逐渐应用于临床[2]，对于累及髂静脉的PTS患者建议首选支架置入，且中远期通畅率均为70%～90%[3]，因此早期诊断和治疗PTS尤为重要[4-5]。

1 病历资料

女性，51岁，于2016年8月18日因双下肢肿胀、皮肤瘙痒症状加重伴溃疡形成来西南医科大学附属医院就诊。患者主诉：双下肢肿胀20年，加重伴溃疡形成3个月。既往史：自诉20年前诊断肾炎，否认患有高血压、糖尿病、肝炎、肺结核、疟疾及心脏病。追问病史，20年前，于广州某医院诊断为“左下肢DVT”，行取栓术（具体不详），术后出现右侧腹壁静脉曲张；7年前出现右下肢静脉迂曲扩张，伴足靴区色素沉着，患者所在地医院行右下肢浅静脉局部剥脱联合高位结扎术；6年前出现左下肢浅静脉迂曲扩张伴皮肤色素沉着及湿疹，于患者所在地医院行保守治疗。血管外科查体：双侧腹壁静脉曲张，双下肢肿胀伴皮肤色素沉着，双下肢足靴区溃疡，皮温及动脉搏动均正常（图1）。辅助检查：腹部计算机断层扫描（computed tomography，CT）显示，（1）下腔静脉肝内段及肾上段、肾段、肾下段下腔静脉、双侧髂总静脉重度狭窄，管腔显示不清；大量侧支循环开放，肝脏体积稍增大；（2）下腔静脉（平T12～L3椎体平面）腔内见纵行高密度影，双肾静脉显示不佳，左肾轻度积液。查血栓D-二聚体水平为0.65 μg/ml，纤维蛋白原水平为3.64 g/L。入院诊断：（1）Budd-Chiari综合征待诊；（2）结合DVT病史、相关症状及体征确诊为下腔及双髂静脉超长段深静脉PTS；（3）双下肢溃疡伴皮肤色素沉着。

患者入院后完善相关辅助检查，2016年8月20日先行右股静脉顺行造影未见右髂静脉显影，后行左股静脉顺行造影未见左髂静脉显影，双侧髂总静脉先行第1次球囊扩张（直径6 mm），后行第2次球囊扩张（直径8 mm），球囊扩张后造影见双侧髂总静脉显影不全，左侧髂总静脉显影比右侧更差（图2A），双侧髂总静脉行第3次球囊扩张（左侧14 mm×40 mm，右侧10 mm×40 mm，图2B），后行双侧髂总静脉第4次球囊扩张（左侧14 mm×40 mm，右侧10 mm×40 mm，图2C），球囊扩张后造影见双侧髂总静脉显影良好，血流通畅，下腔静脉近端未见明显血流信号，行下腔静脉第5次球囊扩张（20 mm×40 mm）后造影见下腔静脉显影可，血流通畅（图2D）。患者出院时体格检查示双下肢肿胀明显缓解，患者出院后，继续口服利伐沙班10 mg，2次/天，规范抗凝治疗联合弹力袜辅助治疗，门诊随访1年后溃疡创面愈合良好。

2 讨论

PTS是继发于DVT的常见并发症，主要表现为慢性静脉性症状和体征，严重影响患者的工作和生活，故其准确诊断和及时治疗尤为重要[6]。目前推荐Villalta评分法诊断PTS及评估其严重程度[7-8]，确诊后根据其病情相关因素制定治疗方案。Villalta评分轻中度者，以保守治疗为主[9]，Villalta评分重度或发生溃疡者可考虑外科干预[10]。对于PTS的外科干预主要在于解决静脉阻塞和改善静脉反流，重建血管通畅性，主要外科干预方法包括腔内血管成形术、内膜剥脱术、旁路转流术、自体带瓣静脉段移植术、交通静脉支结扎术、曲张静脉剥脱术和溃疡清创植皮术等[11-12]，根据深静脉闭塞范围、再通情况、瓣膜功能和交通支逆流情况选择相应手术治疗方案。

随着腔内技术的快速发展，腔内治疗已成为PTS的重要手段，对于髂股静脉严重闭塞的患者，血管腔内成形术联合支架置入术对开通闭塞的静脉，维持远期疗效有重要作用[13-14]。研究显示，经皮腔内血管成形术和支架置入术处理累及下腔和双髂静脉的PTS是安全且持久，36个月的通畅率＞85%，临床效果良好[15]。对于此类患者，在考虑开放性外科重建之前，应尝试静脉支架置入，但本研究中开通了闭塞血管并未置入支架，主要因为：（1）患者家庭经济较为困难；（2）球囊扩张后血液流速及血管形态良好；（3）没有合适的支架可选择。本研究主要将患者周围曲张静脉予以结扎，＞10 cm溃疡予以植皮，出院后，继续口服利伐沙班，对于下肢溃疡予以换药，下肢穿戴弹力袜。术后随访1年，患者双下肢溃疡明显愈合。

本研究患者症状和体征符合Budd-Chiari综合征，因此导致PTS诊断不及时，延误治疗导致病情迁延不愈、加重，这也是患者辗转多年未能治愈的原因，患者下腔及双髂静脉都有血栓形成，这为手术方式的选择增加难度。研究发现，对于累及髂静脉病变患者，经皮腔内血管成形术联合支架置入对重建血管通畅性有较好疗效，随访3年，一期和二期通畅率都较高[16-18]。但由于该患者目前没有合适的支架可选择，因此通过不同直径球囊逐步开通双髂及下腔静脉以恢复血管通畅性，再根据预后决定是否选择其他手术方式，如自体大隐静脉或人工血管旁路术。

综上所述，髂股静脉段病变的腔内治疗可取得较好的临床效果，但临床上较多患者诊断不及时，未来临床上对于出现类似临床表现患者，如双下肢肿胀伴溃疡、溃疡经久不愈，甚至有腹壁静脉曲张、下肢静脉曲张伴皮肤色素沉着、下肢足靴区溃疡等，应多关注其PTS可能。