老年脑梗死患者颅内外动脉支架植入术前后血糖与脑血流动力学的相关性

陈慧娟 陈 然 金 平 吴章松 刘 勇 徐 菲 赵启媛 朱 俊

1安徽医科大学附属六安医院，安徽省六安市人民医院神经内科，安徽 六安 237000

2皖西卫生职业学院附属医院，六安市第二人民医院神经内科，安徽 六安 237000

3安徽医科大学附属六安医院，安徽省六安市人民医院血管外科，安徽 六安 237000

脑梗死目前已经成为中国老年人群中较为常见的一类脑血管疾病，病因复杂，发病速度快，病情进展迅速，患者病死率及致残率较高[1-3]。脑梗死已成为中国老年人群的主要疾病负担之一[4]。对于脑梗死患者的救治方法一直是目前临床重点研究课题，颅内外动脉支架植入手术在脑梗死患者的救治过程中具有不可替代的效果，也成为主要治疗手段[5-6]。老年脑梗死患者也可从颅内外动脉支架植入手术中获益[7]。研究显示，脑梗死发生后，神经内分泌系统会代偿性地进入高分解状态，体内血糖水平在短时间内会发生应激性的增高；同时组织损伤也会导致内环境紊乱，人体脑部血流动力学出现诸多异常的变化，如动脉舒张期峰值（Vd）下降，收缩期血流速度峰值（Vs）下降等[8-9]。同时也有研究显示，糖尿病患者的脑部血流动力学指标同健康者存在较大的差异，提示血糖水平可能是诱发人体脑部血流动力学异常变化的因素之一[10]。目前的研究已经明确人体的血糖水平变化与脑部血流动力学之间存在关联[11]，但是对于脑梗死导致的短期应激性的血流动力学变化是否也受到血糖变化的影响，仍缺乏研究结果论证。颅内外动脉支架植入术前后的人体脑部血流动力学变化幅度相对较小，仅依靠脑血流动力学检测对疗效验证能力较弱。因此本研究对老年脑梗死患者颅内外动脉支架植入术前后血糖与脑血流动力学的相关性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年7月至2021年7月安徽医科大学附属六安医院，安徽省六安市人民收治的颅内外动脉支架植入手术治疗的老年脑梗死患者临床资料。纳入标准：（1）符合颅内外动脉支架植入手术指征，出现合并症患者的动脉狭窄程度＞50%，未出现合并症状患者的动脉狭窄程度≥70%；（2）年龄＞60周岁；（3）手术及相应检查和治疗的数据资料完整，能够满足研究分析的要求。排除标准：（1）合并脑血管先天性畸形或脑部肿瘤等颅脑疾病；（2）超声检查结果显示患者脑部具有不稳定的斑块病灶；（3）术前3个月内具有脑部手术史；（4）合并心脏、肝脏等体内重要脏器功能障碍；（5）长期服用糖皮质激素或免疫抑制剂等，对治疗的过程及效果形成干扰。根据纳入与排除标准，最终纳入126例患者，男性74例，女性52例；年龄60～82岁，平均（71.32±8.43）岁；体重指数（body mass index，BMI）21.13～29.08 kg/m2，平均（25.13±3.92）kg/m2；原发病变分布：颈动脉狭窄50例，椎动脉狭窄37例，基底动脉狭窄25例，大脑中动脉狭窄14例；既往存在脑卒中39例，存在短暂性脑缺血发作45例；合并高血压89例，糖尿病51例，高脂血症73例。

1.2 方法

所有患者术前3 d给予阿司匹林（300 mg/d）和硫酸氢氯吡格雷（75 mg，1次/天）。患者在局部麻醉下采取Seldinger插管技术，全身肝素化后在导丝和路图状态下置ENVOY导引导管于C2水平。根据造影测量的结果，选择合适大小的球囊膨胀型支架，在Transend 0.014或ATW微导丝导引下通过狭窄部位，造影确定支架的位置准确后，缓慢地充盈球囊，造影观察支架释放情况后缓慢回撤球囊。对于仍有明显残余狭窄的患者再次扩张球囊，使支架与血管紧密贴合，消除残余狭窄。如血管扭曲严重，支架通过颈动脉虹吸段时，导引导管支撑力不够，则将6 F短鞘换为7 F长鞘至颈内动脉。术后继续维持肝素化24 h并进行严密的神经监护。

1.3 观察指标

患者在手术前1 d及术后3 d分别空腹采集肘部静脉血3 ml，以葡萄糖氧化酶法检测血糖水平。脑血流动力学指标检测，在患者手术前1 d及术后3 d，利用经颅多普勒超声对患者的脑部血流动力学进行检测。在检测颅外段颈内动脉时，将探头频率设置为4 MHz，检测大脑的前动脉、中动脉、后动脉及基地动脉时，将探头频率设定为2 MHz；检测脑部主要Vd、Vs、平均血流速度（Vm）、搏动指数（PI）。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析，正态分布资料以（±s）表示，术前术后比较采用配对t检验；计数资料以n表示；相关性分析采用Pearson相关性分析；影响因素分析采用多元线性回归分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 空腹血糖水平和脑血流动力学指标比较

术后3 d，126例老年脑梗死患者空腹血糖和PI高于术前1 d，Vd、Vs和Vm低于术前1 d，差异有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 126例老年脑梗死患者术前和术后的空腹血糖水平和脑血流动力学指标比较（±s）

表1 126例老年脑梗死患者术前和术后的空腹血糖水平和脑血流动力学指标比较（±s）

指标 术前1 d 术后3 d t值 P值空腹血糖（mmol/L）7.31±1.92 12.28±2.03 19.966 ＜0.01 Vd（cm/s） 26.72±7.36 13.45±2.64 19.050 ＜0.01 Vs（cm/s） 67.35±10.03 36.41±4.77 31.270 ＜0.01 Vm（cm/s） 42.78±8.91 21.06±4.03 24.932 ＜0.01 PI 1.02±0.23 1.57±0.34 15.040 ＜0.01

2.2 空腹血糖水平和脑血流动力学指标的相关性分析

126例老年脑梗死患者空腹血糖水平与Vd、Vs和Vm呈负相关，与PI呈正相关；Vd与Vs、Vm呈正相关，与PI呈负相关；Vs与Vm呈正相关，与PI呈负相关；Vm与PI呈负相关（P＜0.05）。（表2）

表2 126例老年脑梗死患者空腹血糖水平和脑血流动力学指标的相关性分析

2.3 脑血流动力学指标对126例老年脑梗死患者空腹血糖影响的多因素分析

将空腹血糖水平作为因变量，将脑血流动力学指标作为自变量，以多元线性逐步回归的方法进行分析，其中α入＝0.05，α出＝0.10。结果显示，Vd、Vs、Vm是空腹血糖水平的保护因素，PI是空腹血糖水平的危险因素（R2＝0.831，F＝41.358，P＜0.05）。（表3）

表3 脑血流动力学指标对126例老年脑梗死患者空腹血糖影响的多因素分析

3 讨论

发生脑梗死的患者通常会继发出现短时间内的血糖水平增高现象，目前研究表明，这主要由于组织损伤会对下丘脑-垂体系统造成影响，诱发人体血液循环中的儿茶酚胺含量明显增高，进而导致胰岛素水平下降，人体内大量肝糖原被消耗导致血糖水平明显增高。脑梗死发生后，人体血液中的皮质醇及生长激素水平也会随之明显增高，这又介导血糖水平升高[12-14]。脑梗死出现后，脑部血流动力学变化明显，特别是脑部动脉血流速度的改变具有较高灵敏度，通常表现为脑部双侧的血流发生明显对称性差异，这主要由于脑梗死出现后，血管因机械性刺激，导致多种血管活性物质被释放，患者脑部灌注压明显增高，部分患者甚至会出现灌注综合征；而且部分患者会出现脑部血流速度明显减缓，这同局部血管的严重痉挛等导致血容量不足和血压下降等具有一定的关系[15-17]。

本研究结果显示，术后3 d，126例老年脑梗死患者空腹血糖和PI高于术前1 d，Vd、Vs和Vm低于术前1 d，差异有统计学意义；进一步相关性分析显示，空腹血糖水平与Vd、Vs和Vm呈负相关，与PI呈正相关，表明老年脑梗死患者在实施颅内外动脉支架植入术的围手术期内，血糖波动水平同脑血流动力学之间具有密切的关系。本研究中所纳入的老年脑梗死患者均接受颅内外动脉支架植入手术治疗，该种手术方法在对脑梗死患者的急救中可以起到较为良好的效果。但在治疗疾病的同时，手术操作也会不同程度导致患者血糖波动及脑部血流动力学紊乱。血糖增高时，人体常合并存在胰岛素抵抗现象[18]。特别是本研究中所纳入的老年人群，通常合并高血压、高脂血症等基础代谢性疾病，若出现胰岛素抵抗，会对胰岛素敏感性进一步降低，而体内胰岛素的水平会应激性增高，其结果造成多种代谢途径的障碍、纤溶系统的活性不足等。胰岛素抵抗的出现会导致人体内大量的脂类物质及胆固醇等蓄积在血管内壁，随着时间延长，其发生血管粥样硬化性损伤的风险也随之增高。胰岛素抵抗的存在也会导致人体血糖水平不断提升，血液的黏稠度上升，红细胞的变形能力减弱，微循环的障碍逐渐增加，这又导致并加重了微血管硬化性病变的直接危险[19-20]。

本研究脑血流动力学指标对126例老年脑梗死患者空腹血糖影响的多因素分析显示，Vd、Vs、Vm是空腹血糖水平的保护因素，PI是空腹血糖水平的危险因素，提示对于患者的脑血流动力学指标可以在一定程度上推测血糖水平，并指导进一步给予针对性的干预措施，促进患者预后的改善。

本研究尚存在一定的不足，依据本研究所设定的纳入及排除标准最后导致研究病例的数量较少，这主要是由于研究设计阶段对纳入及排除标准设定极为严格，期待今后可以进行横向的多中心研究，有效扩大样本量。在理论上，对于患者的血糖水平及脑部血流动力学指标检测应该是一个长期、连续动态监测过程，但作为回顾性的研究，只能选择具有数据记录的术前1 d和术后3 d这两个时间点的数值进行分析，因此具有一定的局限性。

综上所述，老年脑梗死患者接受颅内外动脉支架植入手术后3 d，空腹血糖水平会明显上升，脑血流动力学也会发生变化，两种指标之间存在密切的相关性。对两种指标的评估可有助于对患者的风险评估及预后推测。