胸腔镜肺癌根治术患者出院指导质量对出院准备度的影响

何晓婷，程琴，肖鹏

（1.中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙410013；2.珠海市人民医院，广东 珠海519070；3.中南大学湘雅三医院， 湖南 长沙410013）

统计显示肺癌已成全球最常见的恶性肿瘤，其首选治疗方式是胸腔镜肺癌切除术［1-2］。但患者术后面临着照护需求增加、心理负担加重、出院指导质量参差不齐及术后多种症状困扰等诸多问题，严重影响出院后生活质量和康复信心。研究表明，出院时状态不佳的手术患者在家中容易出现院外综合征，更容易产生不良健康结局［3］。国内外多用“出院准备度（readiness for Hospital Discharge，RHD）”评估患者出院准备情况，即评价患者出院返家后是否具备进一步康复的能力，也预测其能否安全渡过出院-返家阶段［4］。有研究显示［5-9］，肺癌患者出院准备水平处于中高等，高于其他疾病，可能与研究对象的选取有关，纳入经过多次入院治疗的患者，其身心已处于接受治疗状态，对疾病相关知识有一定了解，自我管理能力已处于较高水平。那么，对于首次住院手术以及诊断明确后的肺癌患者，短时间内遭受到严重的身心打击，且面对疾病进展的不确定和后续复杂的治疗，其出院准备水平及影响因素仍有待研究。

Lerret［10］经过检索和分析大量文献后表明患者出院准备度的重要影响因素之一是出院指导。而有研究表明，患者从术后的住院治疗到家庭自我管理的快速过渡往往受到未得到满足的出院指导需求的威胁［11］，该结果引起医护人员的重视，从加强培训以提升宣教能力、丰富宣教内容和方式［11］、规范宣教流程和路径等［12］方面来满足患者的出院指导需求，从而增强其对出院准备的感知。另有研究表明，患者的健康素养、自我效能和出院准备度息息相关［3，13］。但少有文献探讨出院指导质量、健康素养、自我效能等因素对患者出院准备度的影响及其共同作用机制。因此，本研究旨在探讨出院指导质量对首次经胸腔镜行肺癌根治术患者出院准备度的影响及其作用机制，为让患者顺利渡过出院返家自我护理阶段而进行临床干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2021 年1～8 月在珠海市某三甲医院胸外科即将出院的胸腔镜肺癌根治术患者作为调查对象。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）首次经胸腔镜行肺癌根治术者，包括RO/R1/R2 切除者；（3）术后病理确诊是肺原发性恶性肿瘤者；（4）自愿参与研究且知情同意者。排除标准：（1）存在转移癌；（2）全身合并其他严重基础疾病，如心、肝、肾等脏器功能严重受损者；（3）全肺切除者；③不能理解本研究内容者。

1.2 方法

1.2.1研究工具（1）一般资料问卷一般资料问卷包括基本人口学和疾病相关资料；（2）出院准备度量表（readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）本次研究使用Lin［14］汉化的RHDS。RHDS共有12 个条目，分为3 个维度：个人状态、适应能力和预期性支持，采用0～10 分赋分法，总分为0～120分，得分越高即出院准备度越好。整个量表的Cronbach′s α 系数为0.89，内容效度指数为0.88，各条目内容效度指数在0.80～1.00。；（3）出院指导质量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS）此量表是Weiss 等［15］编制，王冰花等［16］翻译为中文版。量表共有24 个条目，分为3 个维度：出院前需要的内容、实际获得的内容、指导技巧及效果，其中需要内容维度与实际获得内容维度相对应，两者得分的差距用以评判出院指导的质量水平，采用0～10 分赋分法，总分为实际获得内容与技巧及效果的得分相加，总分越高即出院指导质量越好。整个量表的Cronbach′s α 系数为0.924，内容效度指数为0.98，各维度的Cronbach′s α 系数在0.882～0.935；（4）慢性病患者健康素养量表（Health Literacy Management Scale，HeLMS）此量表是Jordan 等［17］编制，孙浩林等［18］汉化而来，共有24 个条目，分为4个维度：信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿、经济支持意愿，使用李克特5 级评分法对每个条目计分，总分范围为24-120 分，得分越高即研究对象的健康素养越好。整个量表的Cronbach′s α 系数为0.901；（5）慢性病管理自我效能量表（Selfefficacy for Managing Chronic Disease 6-Item Scale）；此量表是Lorig 等［19］编制，共有6 个条目，分为2 个维度：症状管理自我效能和疾病共性管理自我效能，采用0～10 分赋分法，1 分代表“完全没有信心”，10分代表“完全有信心”，均分分数越高即患者的自我效能水平越高。整个量表的Cronbach′s α 系数为0.91。

1.2.2样本量计算 本研究为横断面调查，选择对均数做抽样调查时的样本含量公式：n=，基于预调查结果估算样本量，预调查胸腔镜肺癌根治术患者20 例，得出标准差s=19.10，其中n是样本含量，令α=0.05，uα/2=1.96，δ=2.5，代入公式得n=225。考虑到无效应答，扩大样本10%，最终样本量定为248 例。

1.2.3资料收集方法 经过培训的2 名护理人员作为调查员，在调查对象了解研究目的及内容并知情同意后，出院当天上午匿名填写问卷。现场发放并收回问卷，期间调查员对调查对象提出的疑问进行解释，以保障收集到完整和准确的资料。问卷是调查对象自填，对于填写困难者，调查员朗读条目后让其独立做出选择。共发放问卷255 份，有效问卷248 份，有效率97%。

1.2.4统计分析 使用SPSS 24.0 软件进行统计分析，包括描述性统计和相关性分析；采用SPSS Process 组件进行中介调节效应分析。

2 结果

2.1 基本情况

在248 名调查者中，男性98 人（39.5%），女性150 人（60.5%）；年龄26～83 岁，平均（56.35±12.49岁）；未婚2 人（0.8%），已婚222 人（89.5%），离异或丧偶24 人（9.7%）；小学及以下53 人（21.4%），初中66 人（26.6%），高中或中专54 人（21.8%），大专43 人（17.3%），本科及以上32 人（12.9%）。

2.2 共同方法偏差检验

以Harman 单因素检验对共同方法偏差进行估计，提取出院准备度、出院指导质量、健康素养、自我效能的所有项目纳入探索性因子分析，提取一个因子，发现第一个因子变量解释率为36.24%，＜40%的临界值。

2.3 描述统计和相关分析

出院准备度、出院指导质量、健康素养和自我效能的描述统计和相关矩阵见表1。出院准备度、出院指导质量、健康素养和自我效能两两相关均显著。

表1 各研究变量的描述统计与相关分析（n=248）

2.4 有调节的中介模型检验

有调节的中介模型检验使用的是温忠麟和叶宝娟提出的方法［20］。为了避免多重共线性，先对所有变量进行标准化处理。建立3 个回归模型，结果如表2。经过分析可得，方程1 中，出院指导质量对出院准备度的预测作用显著（β=0.52，P＜0.001）。出院指导质量与自我效能的交互项对出院准备度的影响不显著，表明自我效能不调节直接效应。方程2 中，出院指导质量对健康素养的预测作用显著（β=-0.25，P＜0.001），出院指导质量与自我效能的交互项对健康素养的预测作用显著（β=-0.12，P＜0.01），说明自我效能在出院指导质量对健康素养的作用中起调节作用。方程3 中，健康素养对出院准备度预测作用显著（β=0.15，P＜0.01），出院指导质量对出院准备度的预测作用仍然显著（β=0.47，P＜0.001），表明健康素养在出院指导质量与出院准备度之间起着部分中介作用。另外健康素养与自我效能的交互项对出院准备度的影响不显著，表明自我效能在中介路径的后半段未起调节作用。因此，支持有调节的中介模型存在，体现为健康素养在出院指导质量与出院准备度之间起部分中介作用，自我效能在这一中介效应的前半路径起调节作用。为了进一步明确自我效能的调节效应，按正负一个标准差将自我效能分为高低组，绘制交互效应图。从图1 可见，当出院指导质量水平低时，高自我效能组的出院准备度水平高于低自我效能组的出院准备度水平，自我效能可以缓冲出院指导质量和健康素养水平低时给患者出院准备度带来的消极影响。同时，简单斜率检验表明，对于低自我效能的胸腔镜肺癌根治术患者，出院指导质量对健康素养的预测作用显著（β=0.48，P＜0.001）；对于高自我效能的胸腔镜肺癌根治术，出院指导质量对健康素养预测作用增强（β=0.49，P＜0.001）。

图1 自我效能对出院指导质量与健康素养之间关系的调节

表2 有调节的中介模型检验

3 讨论

3.1 胸腔镜肺癌根治术患者的出院指导质量与出院准备度的关系

本研究发现，出院指导质量显著正向预测胸腔镜肺癌根治术患者的出院准备度，这与前人研究结果一致［5--9］。出院指导是整体护理的重要组成部分之一，指的是医务工作者通过教育、交流或示范的方式将相关的照护知识和技能传递给患者及家属［21］，能够提高患者返家后的遵医依从性并促进其康复速度。患者及家属通过医护人员给予的出院指导，掌握了返家后的用药、伤口护理、肺康复功能锻炼、定期复查和后续治疗等相关知识，降低疾病不确定感，从而增强了返家后对疾病的自我管理和照护信心，进而提高对出院准备度的感知。因此，临床工作中应重点探索构建有效且可行的出院指导方案，提升出院指导质量水平，提高患者的出院准备度。

3.2 健康素养的中介作用

研究发现，胸腔镜肺癌根治术患者的健康素养水平在出院指导质量对出院准备度的影响中起部分中介作用，即出院指导质量不仅对出院准备度有直接的正向预测作用，还能够通过健康素养水平的中介作用来影响出院准备度。由于低健康素养水平通常对有效的自我管理构成重大障碍，并与各种不良健康结局有关，这可能使患者难以顺利渡过出院返家自我护理阶段［3］。胸腔镜肺癌根治术后患者面临着伤口护理、肺康复功能锻炼、定期复查以及后续治疗等疾病相关事项的处理，对于不同健康素养水平的患者在接受、理解、执行健康信息的能力不同，进而影响患者对出院的认知。出院指导质量好，通常表明医护人员耐心、全面解答患者的疑惑，且用简单、易懂的语言传递其所需的疾病知识，该过程改善患者的交流互动能力，缓解其焦虑感［22］和疾病不确定感［23］，进而增强其改善健康的意愿。伴随着患者健康素养水平的提升，会更加认真对待自己出院后康复过程中可能出现的问题，也会主动寻求可利用的资源协助解决，从而为出院做好充足的准备。

3.3 自我效能的调节作用

本研究结果还表明，健康素养的中介作用受到自我效能的调节，即自我效能能够增强出院指导质量对健康素养的正向预测作用。自我效能指个体处于某种困境，或完成某些特定行为中能否成功实施，且相信自己有能独立完成的一种能力。因此，患者的自我效能是疾病恢复过程中关系密切的一个变量，体现的是患者在追求健康过程时克服障碍的信心。相关研究发现出院准备度和自我效能有显著的正向关系［13］，本研究也发现了高自我效能水平的患者对出院准备的感知水平更高。同时，本研究还发现自我效能水平能调节和缓冲低出院指导质量给患者健康素养水平提升带来的不利影响。正如本研究结果所显示的：高自我效能水平组被试即使在低出院指导质量的情况下，健康素养水平仍高于均值，进而其出院准备度也处于高水平，说明自我效能是患者应对低出院指导质量时的重要保护机制。这也解释了为什么部分患者即使处于低出院指导质量之中仍能适应良好，是因为患者的自我效能等积极心理品质起了调节和缓冲作用。具有这些积极品质的患者往往更为开朗自信，也能体会到更多的积极情绪，对为了目标的坚持也更为稳定。但是即便如此，我们仍然不能忽视出院指导对患者健康素养水平提升的作用，相对于低自我效能水平组，高出院指导质量对高自我效能组健康素养水平提升的促进作用会进一步增强。在同等自我效能水平下，高出院指导质量组的健康素养水平显著高于低出院指导质量组。由此，提高出院指导质量水平以及患者的自我效能水平都有利于提高其健康素养水平，进而提高其出院准备度水平。

本研究应用了有调节的中介模型，比较深入的描述了首次经胸腔镜肺癌根治术患者的出院指导质量与出院准备度之间的作用机制，不仅初步揭示了出院指导质量如何起作用，还阐明了发挥作用的条件，期望能进一步推动相关的研究。同时对于提高首次经胸腔镜肺癌根治术患者的出院准备度水平具有重要的参考价值，首先，应该重视出院指导对于患者出院准备度的影响，对于出院指导未得到满足的患者，要注重其需求而调整出院指导内容及路径，以提高出院准备度水平。其次，健康素养的中介作用提示，医护人员可以投入更多的关注与精力在患者的个人特征--健康素养水平，从而提升其健康素养水平，以此增强患者对出院准备的感知。同时，应积极开展提升患者自我效能水平的相关举措，从而促进患者的身心发展。

但是不应该仅仅强调患者自我效能及其健康素养相关积极品质的重要性，因为高质量的出院指导和自我效能对个体的健康素养、出院准备度水平的提升，有相互促进和增强的效应。