“四统一”运行机制推进“1+n 医联体护理协作”医院同质化护理中的应用

陈丽娜，周静怡，胡雪萍，赵世娣，姜 宇，周 颖

（1 无锡市第二人民医院全科医学科 江苏 无锡 214000）

（2 无锡市第二人民医院内分泌科 江苏 无锡 214000）

（3 无锡市第二人民医院护理部 江苏 无锡 214000）

（4 无锡市第二人民医院肿瘤科 江苏 无锡 214000）

近年来，我国的医疗卫生事业发展取得显著进步，但依旧存在医疗资源配置不平衡、患者流向不均衡等问题[1]。开展医疗联合体（以下简称医联体）建设已成为我国医疗卫生体制改革的大方向和必然选择。医联体是医疗资源纵向整合的一种实现形式，可从根本上解决“看病难、看病贵”的现实矛盾[2]。在医联体建设和运行中，护理服务是影响医联体整体实施质量的重要因素[3]。因此，推进护理联合体（以下简称护联体）建设和发展是实现护理同质化的重要内容。2019 年，无锡市第二人民医院与无锡市梁溪区5 家社区医院合作形成“1+5 护联体合作”模式，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

自2019 年4 月起，由无锡第二人民医院牵头带领梁溪区“1+n 医联体护理协作”工作，护理部组织脑卒中、骨科、心血管病学、全科医学专科护士分别与江海社区、上马墩社区、崇安寺社区、广益社区、广通社区医院对接，成立基层护理小组，结合基层医院的功能定位和服务项目，推进以糖尿病护理、高血压护理、卒中筛查及护理为核心的护理质量促进项目的开展。

1.2 方法

成立基层护理小组：护士通过自愿申请、推荐、双向选择的方法报名，共筛选10 名护士为基层护理小组核心组员，其中组长1 名，副组长1 名，秘书1 名。“四统一”的运行管理实践：（1）统一功能定位，实施系统、科学的项目培训。实施系统、科学的项目培训是实现护联体单位护理同质化的重要内容。为此，本研究以本院为核心医院，开展对基层医院护理人员的培训，启动“护理人员核心能力培训项目”，依据各基层医疗卫生机构的功能定位和服务项目，以专题培训、继续教育培训班等形式，开展专题培训，培养基层护理人才。（2）统一资源配置，组建护理专业团队，多元化开展共建工作。①派驻团队：派遣各专科护理专家对口支援社区服务中心，运用师徒结对帮扶制、进行驻地指导和带教，培养“带不走”的护理队伍和护理资源。②共建团队：共同开展专科护理项目、护理查房和业务讲座及科研项目合作等。③多科协作团队：开设社区专科护理门诊，建立《医联体护理协作疑难护理案例会诊表》，开展糖尿病专科护理门诊、慢病管理、上门服务等[4]。（3）统一业务管理，建立护理质量管理体系。每季度由核心医院组织人员对各基层医疗卫生机构进行督导检查，督导考评围绕护理质量、公共卫生服务等问题，进行重点检查考核、反复指导，确保“1+5医联体护理协作”模式中各协作单位质量的可持续发展。（4）统一学习平台，开通进修学习绿色通道。优先选取“1+5 医联体护理协作”模式中各基层协作单位人员前往核心医院进行进修学习；各基层协作单位人员可共同参与或观摩医院专科护理研讨、各种竞技比赛等；管理人员免费参加“创新提升”系列培训和护士长管理培训班。

1.3 观察指标

于2019 年10 月评价采用“四统一”的运行管理机制实施“1+5 医联体护理协作”后的护理同质化管理效果。比较5 所社区服务中心的护理管理质量、60 名社区护理人员的护理能力。（1）护理管理质量评价：采用研究者自拟的护理管理质量评价表对社区护理管理质量进行评价，包括病区管理、护理安全管理、慢性病患者管理、急诊急救管理、消毒隔离质量管理5 个维度，共20 个条目。每个维度总分100 分，评分越高说明管理水平越好。该量表经检验，信效度良好。（2）护理能力：采用研究者自拟的护士临床工作能力问卷对社区护理人员护理能力进行评价，包括专业知识、护理操作、健康宣教、病情观察、应急能力、护理程序运用、人文关怀7 个维度，共60 个项条目。各维度总分100 分，评分越高说明护理人员临床能力越强。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计学处理，计数资料用频数表示，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 护理管理质量比较

采用“四统一”的运行管理机制实施“1+5 医联体护理协作”护理同质化管理后，5 所社区服务中心护理管理质量各维度评分均显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 实施前后社区护理管理质量考核成绩比较（± s，分）

表1 实施前后社区护理管理质量考核成绩比较（± s，分）

时间病区管理护理安全管理慢性病患者管理实施后83.20±4.2181.20±3.0385.20±3.96实施前72.00±2.9270.00±4.0671.40±4.39 t 8.0418.49117.250 P 0.0010.001＜0.001时间急诊急救管理消毒隔离质量管理实施后81.00±2.4580.40±3.85实施前70.40±3.8568.60±3.65 t 4.20317.789 P 0.014＜0.001

2.2 护理能力比较

采用“四统一”的运行管理机制实施“1+5 医联体护理协作”护理同质化管理后，60 名社区护理人员的护理能力各维度评分均显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 实施前后60 名社区护理人员护理能力比较（± s，分）

表2 实施前后60 名社区护理人员护理能力比较（± s，分）

时间专业知识护理操作健康宣教病情观察实施后 84.11±3.75 83.72±4.17 86.05±5.20 88.71±5.76实施前 76.32±5.24 74.28±4.08 74.62±5.38 70.23±6.09 t13.0029.07510.72515.214 P0.0040.0010.003＜0.001

表2（续）

2.3 护理实践成效

本研究开展以来，对5 所社区卫生服务中心共开展专科护理培训10 次、专项继教班8 项、现场护理查房16 次、护理质控指导5 次；参与社区卫生服务中心会诊5 次、健康义诊和科普宣传活动20 次；参与免费进修学习的“1+5 医联体护理协作”模式中各基层协作单位成员共92 名。

3.讨论

“1+n 医联体护理协作”的现状。（1）“1+n 医联体护理协作”模式没有统一的运行机制，协作单位同质化管理协作度不高。近年来，国内医联体尽管在数量上增速迅猛，但流于形式的较多；“1+n 医联体护理协作”衍生于医联体，国内医联体的管理形势和推行模式不一，尚未有特别成熟的模式借鉴，医联体下医护应该同步发展，但目前并未同步匹配；“1”和“n”协作度、配合度不高，没有真正将优质护理资源下沉到基层医疗卫生机构。（2）缺乏经验可借鉴，医联体护理同质化管理未落到实处。医联体护理协作模式缺乏系统、严谨的医联体下护理管理制度和运行机制进行上下协调，实现医院之间的医疗协作和完整的医疗配合受到一定限制。（3）没有完善的制度，医联体同质化护理管理缺乏政策的保障。医联体下护理管理架构和管理机制有待完善[4]，一方面，财政补偿机制不到，另一方面，配套的政策支持不健全。应借助法律手段，明确“1+n 医联体护理协作”模式内的护理专家多点执业的合法及责任分担等，实现优质资源真正下沉[5]。（4）缺乏有效的评价、监督和反馈系统。医联体护理协作模式中各成员医院各家规模、水平参差不齐，缺乏有效的评价、监督和反馈系统，核心医院护理质量管理对基层医疗卫生机构管理适用性不强，对其在质量评价标准、在监督和反馈系统上更是不足，要进一步明确基层护理组成员全年培训人次、质量考核结果、满意度等方面的考核评价内涵，才能确保护联体同质化管理的持续性[6]。

“1+n 医联体护理协作”医院同质化护理内涵及实施的必要性。医联体将资源进行优化整合，从而实现“基层首诊、分级诊疗、上下联动、双向转诊”[7]。“1+n 医联体护理协作”旨在推进基层医疗卫生机构的专科护理建设，提高基层医院对社区慢性病的护理服务水平和管理能力[8-9]。然而，我国社区护理的发展相对落后，主要表现在社区护理管理模式单一、社区护士普遍学历较低，慢性病管理是社区护理的重点却缺乏专科护理能力、对患者的健康宣教不到位等[10]。本研究参考借鉴国内外医联体中护理管理制度和模式，通过运用“四统一”运行机制，结合无锡市医联体的现状，构建无锡市“1+n 医联体护理协作模式”，实施同质化护理管理机制及相关配套政策建议，从而最大限度发挥医联体的辐射力量，将优质护理资源下沉，从根本上提高我市整体护理工作内涵。（1）完善管理制度，探索有区域特色的护理同质化管理机制。通过运用“四统一”运行机制完善医联体护理管理制度，建立符合医联体下各基层医疗机构特色的质量监控体系，细化质量考核标准。（2）发挥核心力量，加强医联体内护理服务辐射范围。通过“1+n 医联体护理协作模式”实施同质化管理，充分发挥“1”的核心作用，可以促进“n”不同层级医院内资源的合理流动，加快实现护理同质化，更大满足群众的健康需求。（3）建立长效机制，提升基层护理人员综合素质。通过建立长效培训和监督评价机制，可以普遍提高我市社区护理人员在专业知识、护理操作、健康宣教、病情观察、应急能力、护理程序、人文关怀运用等方面的能力。（4）加强“互联网+服务”，促进基层慢病管理医防融合。此项目成功开展后，进一步促进了慢病精细化管理变“院内服务”为“延伸服务”，从而为探索医联体下信息化“医院—社区—家庭延续居家护理模式”中慢病管理提供多途径的保障。（5）依托平台建设，推动居民首诊在基层的理念。通过有区域特色下同质化护理管理对引导居民基层首诊、逐步改变就医观念起到了积极的推进作用，进一步推动了分级诊疗工作。

采用“四统一”的运行管理机制实施“1+n 医联体护理协作”护理同质化管理实践成效。“四统一”的运行管理步骤如下：（1）建立稳定的双向协作机制。与社区医院分工协作，促进“1+n 医联体护理协作”内护理质量的同质化。（2）建立稳定的技术帮扶机制。定期组织各学科专家对基层社区卫生服务中心进行针对性的指导；突出公共卫生、护理业务与预防保健的结合[11]完善护理质量管理体系。（3）加大对基层适宜人才的培养力度。“1+n 医联体护理协作”内核心医院与各社区医院建立了长期结对培养人才机制，如举办《无锡市老年护理专业护士培训班》及《无锡市社区专科护士培训班》，推动同质化护理。孟仲莹和杜兆辉[12]研究发现，采用“1+n医联体护理协作”护理同质化管理能够使常见病、多发病在基层得到了有效治疗；使疑难病例及时转诊，得到专科医生诊治、专业护士护理，推动了分级诊疗、有序就医的格局。本研究基于“四统一”的运行管理机制实施“1+n 医联体护理协作”护理同质化管理，结果显示，该护理同质化管理实施后，5 所社区服务中心的护理管理质量各维度评分、60 名社区护理人员的护理能力各维度评分均高于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，“四统一”的运行管理机制能够有效推进“1+n 医联体护理协作”医院的同质化护理水平，推进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，推动基层医疗卫生机构的专科护理建设，提升基层医院护理服务水平和管理能力。